Tulburare Afectivă Bipolară vs. ADHD - diferențiere și tratament ADHD în co-ocurență

În lumea complexă a sănătății mintale, diagnosticul precis și complet reprezintă fundamentul unui tratament eficient. Cercetările recente au pus în lumină comorbiditatea semnificativă dintre tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) și tulburarea bipolară. Studiile indică faptul că până la 20% dintre pacienții diagnosticați cu tulburare bipolară îndeplinesc și criteriile pentru ADHD (Katzman et al., 2022; Sadeghian et al., 2022). Aceste cifre alarmante subliniază o realitate clinică complexă și adesea neglijată.

În cazurile de tulburări frecvent coexistente, cum ar fi tulburarea bipolară și ADHD, riscul unui diagnostic incomplet reprezintă o amenințare semnificativă la adresa bunăstării pacienților. Consecințele pot fi devastatoare: tratament suboptimal, exacerbarea simptomelor, impact negativ asupra calității vieții și un risc crescut de complicații pe termen lung (Katzman et al., 2022; Sadeghian et al., 2022).

Această comorbiditate poate complica procesul de diagnosticare și poate agrava prognosticul pentru persoanele afectate (Choi et al., 2022). Prin urmare, practicienii ar trebui să fie vigilenți în depistarea ambelor afecțiuni atunci când evaluează pacienții care prezintă simptome ale uneia dintre tulburări.

Imaginați-vă următorul scenariu: O tânără de 28 de ani se prezintă la cabinetul dumneavoastră, diagnosticată anterior cu tulburare bipolar. După luni de tratament cu stabilizatori ai dispoziției, ea continuă să se plângă de dificultăți de concentrare, dezorganizare cronică și impulsivitate. Ceea ce pare a fi o rezistență la tratament ar putea fi, de fapt, un diagnostic incomplet, cu implicații profunde.

Acest articol își propune să exploreze implicațiile profunde ale diagnosticului incomplet și să sublinieze importanța semnificativă a recunoașterii și tratării adecvate a co-ocurenței tulburării bipolare și ADHD. Vom examina provocările diagnostice, consecințele omiterii uneia dintre aceste condiții și vom propune strategii bazate pe dovezi pentru o abordare integrată și eficientă a tratamentului.

Sunteți pregătiți să depășiți paradigmele tradiționale și să îmbrățișați o abordare mai nuanțată în practica dumneavoastră clinică? Haideți să explorăm împreună această frontieră critică a sănătății mintale!

Realitatea co-ocurenței: O provocare diagnostică

Tulburarea bipolară și ADHD-ul sunt două condiții distincte, dar care adesea se suprapun în manifestările lor clinice, creând o provocare semnificativă pentru profesioniștii din domeniul sănătății mintale. Simptomele comune, cum ar fi impulsivitatea, dificultățile de concentrare și instabilitatea emoțională, pot masca prezența uneia dintre tulburări atunci când cealaltă este diagnosticată.

Declarația de Consens Europeană Actualizată privind Diagnosticul și Tratamentul ADHD la Adulți (Kooji et al., 2019) menționează în cadrul secțiunii 7.2. Concentrarea tratamentului în cazul ADHD comorbid un raport de analize reprezentative la nivel mondial privind sănătatea mintală  (Fayyad et al.). Datele colectate de la 26.744 de respondenți arată că la adulții cu ADHD:

• 23% prezintă o comorbiditate
• 14% prezintă două comorbidități
• 14% prezintă trei comorbidități

Aceste statistici alarmante subliniază prevalența ridicată a co-ocurenței și necesitatea unei abordări diagnostice holistice.

Consecințele diagnosticului incomplet

Omiterea diagnosticului de ADHD la pacienții cu tulburare bipolară poate avea consecințe semnificative, precum:

Tratament suboptimal: Focalizarea exclusivă pe tulburarea bipolară poate lăsa simptomele ADHD netratate, diminuând semnificativ calitatea vieții pacientului.

Risc crescut de complicații: Simptomele ADHD netratate pot exacerba instabilitatea emoțională asociată tulburării bipolare, ducând la episoade mai frecvente și mai severe.

Impact social și profesional: Dificultățile de concentrare și organizare specifice ADHD-ului pot afecta semnificativ performanța academică și profesională, chiar și atunci când simptomele bipolare sunt sub control.

Rezistență la tratament: Pacienții cu ambele condiții pot părea rezistenți la tratamentul standard pentru tulburarea bipolară, ducând la frustrare și descurajare atât pentru pacient, cât și pentru practician.

Risc crescut de abuz de substanțe: ADHD-ul netratat este asociat cu un risc mai mare de abuz de substanțe, care poate complica semnificativ managementul tulburării bipolare.

Importanța medicației adecvate pentru ambele condiții

Tratamentul corect și complet al co-ocurenței tulburării bipolare și ADHD necesită o abordare nuanțată și personalizată. Iată de ce este esențial să se adreseze ambele condiții:

Stabilizarea dispoziției și îmbunătățirea funcției cognitive

Studiile recente sugerează că utilizarea judicioasă a stimulantelor, precum metilfenidatul, în combinație cu stabilizatori ai dispoziției, poate oferi beneficii semnificative pacienților cu ambele condiții. Raportul Task Force Report on Antidepressant Use in Bipolar Disorders al Societății Internaționale pentru Tulburări Bipolare (ISBD) recunoaște beneficiile potențiale ale augmentării tratamentului cu stimulanți în tratamentul Tulburării Afective Bipolare (Pacchiarotti et al., 2013).

Risc redus de viraj maniacal

Contrar preocupărilor tradiționale, studiile recente sugerează că riscul de viraj maniacal asociat cu utilizarea stimulantelor poate fi mai scăzut decât cel asociat cu antidepresivele SSRI. Un studiu randomizat dublu-orb a determinat riscul de viraj maniacal pentru metilfenidat ca fiind mai scăzut decât cel în cazul antidepresivelor inhibitoare a recaptării de serotonină (SSRI) precum Citalopramul în cazul tratamentului depresiei în populația geriatrică (Lavretsky, 2015).

Siguranța utilizării metilfenidatului în co-ocurență

O revizuire sistematică privind utilizarea metilfenidatului (vândut în România sub numele de Concerta) în tratamentul ADHD-ului comorbid cu Tulburarea Afectivă Bipolară sugerează că metilfenidatul, atunci când este utilizat împreună cu un stabilizator al dispoziției, poate fi sigur și nu crește în mod semnificativ riscul unei schimbări maniacale la copiii și adolescenții cu tulburări bipolare (Pouchon et al., 2023).

Mania asociată stimulentelor: O preocupare exagerată?

Carlson et al. (2000) au efectuat o analiză retrospectivă a fișelor medicale de observație, care studiază frecvența maniei / hipomaniei asociate stimulentelor la pacienții cu tulburare bipolară, inclusiv la cei tratați cu metilfenidat. Studiul sugerează că mania asociată stimulentelor a fost rar întâlnită, contestând astfel temerile legate de utilizarea stimulantelor în această populație.

Efectul protector al combinației de tratamente

Declarația de Consens Europeană Actualizată privind Diagnosticul și Tratamentul ADHD la Adulți (Kooji et al., 2019) menționează în cadrul secțiunii 7.5. Considerații la tratarea unor grupuri speciale cu farmacoterapie:

Un studiu farmaco-epidemiologic a constatat că, deși monoterapia cu metilfenidat (MPH) la pacienții cu tulburare bipolară a crescut riscul de trecere la un episod maniacal (raport de risc 6.7), atunci când a fost combinat cu un stabilizator al dispoziției, MPH a redus de fapt riscul de manie (raport de risc 0,6) (Viktorin et al.).

Aceste date susțin beneficiile utilizării stimulentelor pentru tratare ADHD la pacienții cu tulburare bipolară, atât timp cât aceștia iau și stabilizatori ai dispoziției.

În continuare vom explora ce spun studiile și ghidurile de practică clinică internațională în ceea ce privește diagnosticul diferențial și tratamentul ADHD în caz de co-ocurență.

Studiul 1 - Diferențierea și comorbiditatea tulburării bipolare și a tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate la copii, adolescenți și adulți: O perspectivă clinică și nosologică

Referința: Comparelli, A., Polidori, L., Sarli, G., Pistollato, A., & Pompili, M. (2022). Differentiation and comorbidity of bipolar disorder and attention deficit and hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: A clinical and nosological perspective. Frontiers in Psychiatry, 13, 949375. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.949375

Suprapunere simptomatică și diagnostic diferențial

Diferențierea între tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) și tulburarea afectivă bipolară (TAB) la adulți prezintă provocări semnificative din cauza suprapunerii considerabile a simptomelor.

Ambele tulburări pot manifesta hiperactivitate, distractibilitate, lipsă de inhibiție, agitație, gânduri accelerate, vorbire rapidă și iritabilitate. Această suprapunere poate duce la diagnostice eronate sau la o comorbiditate aparentă care nu reflectă realitatea clinică.

Un aspect esențial în diferențiere este natura simptomelor: ADHD este caracterizat prin simptome persistente, în timp ce TAB prezintă simptome episodice. În TAB, aceste manifestări apar în cadrul episoadelor de manie sau hipomanie, pe când în ADHD sunt trăsături persistente.

Diagnosticul diferențial este deosebit de dificil în cazul tulburării bipolare de tip II, unde episoadele hipomaniacale pot fi mai subtile și pot fi confundate cu simptomele ADHD.

Traiectorii de dezvoltare și manifestare clinică

Atât ADHD cât și TAB au de obicei debut în copilărie sau adolescență timpurie, dar pot avea traiectorii de dezvoltare diferite. ADHD tinde să persiste din copilărie în viața adultă în multe cazuri, cu aproximativ 50-65% dintre copiii diagnosticați continuând să îndeplinească criteriile de diagnostic și la vârsta adultă. Se pot distinge două tipuri de persistență:

• sindromică (îndeplinirea tuturor criteriilor de diagnostic)
• simptomatică (prezența unor simptome care cauzează afectare funcțională, fără a îndeplini toate criteriile).

TAB poate avea o traiectorie de dezvoltare "homotipică", evoluând din simptomatologie afectivă timpurie, sau "heterotipică", dezvoltându-se din simptomatologie non-afectivă precum ADHD sau tulburări anxioase.

Aproximativ 10-12% dintre persoanele cu ADHD vor fi diagnosticate ulterior cu TAB, această tranziție având loc de obicei în perioada de dezvoltare.

Comorbiditate și impact clinic

Comorbiditatea între ADHD și TAB la adulți are implicații clinice semnificative. Pacienții cu ambele diagnostice prezintă un tablou clinic mai sever comparativ cu cei care au doar TAB:

1. Perioade mai scurte de remisiune și stabilitate
2. Debut mai timpuriu al simptomelor psihiatrice
3. Implementare mai timpurie a tratamentului
4. Rezultate școlare mai slabe și rate mai mari de șomaj
5. Mai multe probleme externalizate și agresivitate verbală
6. Mai multe episoade depresive, mixte și hipomaniacale
7. Intervale eutimice mai scurte
8. Răspuns mai slab la stabilizatorii de dispoziție
9. Mai multe tentative de suicid
10. Mai multe comorbidități psihiatrice adiționale (anxietate, tulburări de comportament, abuz de substanțe)
11. Mai multe spitalizări psihiatrice

Este important de notat că pacienții cu comorbiditate ADHD-TAB au mai puține caracteristici psihotice comparativ cu pacienții cu TAB "pură".

Abordări nosologice

Studiul propune patru scenarii pentru a clarifica relația dintre ADHD și TAB:

1. Comorbiditate supraestimată din cauza suprapunerii simptomelor, în special la copii și tineri.
2. ADHD ca prodrom al TAB.
3. Comorbiditate reală între ADHD sindromatic și TAB clar definită.
4. ADHD-TAB ca entitate distinctă.

Primul scenariu sugerează că diagnosticul de comorbiditate poate fi un artefact rezultat din abordarea categorială, supra-împărțirea simptomelor și suprapunerea simptomatică.

Al doilea scenariu consideră ADHD un posibil precursor al TAB într-o traiectorie heterotipică de dezvoltare. Al treilea scenariu recunoaște posibilitatea unei comorbidități reale, în special la adulți cu istoric de ADHD persistent.

Ultimul scenariu propune existența unei entități distincte ADHD-TAB, cu caracteristici specifice precum debut timpuriu, predominanță masculină, stări mixte frecvente și iritabilitate pronunțată.

Implicații pentru evaluare și diagnostic

Pentru a diferenția corect ADHD de TAB la adulți, este esențială o evaluare comprehensivă care să includă:

1. Determinarea naturii simptomelor (persistente vs. episodice)
2. Evaluarea traiectoriei de dezvoltare a simptomelor
3. Identificarea antecedentelor de ADHD în copilărie la pacienții diagnosticați recent cu TAB
4. Evaluarea persistenței simptomelor ADHD la adulții cu TAB (simptomatică sau sindromică)
5. Investigarea istoricului familial, dat fiind că rudele pacienților cu TAB au un risc crescut de ADHD și vice versa

Este important să se diferențieze între iritabilitatea cronică specifică ADHD și episoadele de dispoziție caracteristice TAB. Absența episodicității nu este consistentă cu un diagnostic de TAB.

Abordări dimensionale și genetice

Studiul menționează abordări dimensionale recente, precum Taxonomia Ierarhică a Psihopatologiei (HiTOP), care vizează identificarea constructelor psihopatologice bazate pe tipare de covariație a semnelor și simptomelor. Într-o perspectivă dimensională, ADHD și TAB pot fi considerate ca făcând parte dintr-un continuum genetic de severitate, pacienții cu ambele tulburări situându-se la extremitatea cea mai severă.

Există dovezi genetice care susțin o suprapunere între ADHD și TAB. Studiile au identificat până la 33 de locusuri implicate în ambele tulburări, sugerând o vulnerabilitate genetică comună. Această suprapunere genetică poate explica parțial dificultățile în diferențierea celor două tulburări și ratele ridicate de comorbiditate.

Implicații terapeutice

Diferențierea corectă între ADHD și TAB la adulți are implicații terapeutice importante. Tratamentul comorbidității ADHD-TAB rămâne o provocare nerezolvată și poate necesita o abordare etapizată. În practica clinică, majoritatea pacienților adulți care prezintă simptome atât de ADHD, cât și de TAB tind să fie tratați doar pentru tulburarea de dispoziție.

Studiul sugerează o abordare ierarhică în tratament: TAB ar trebui tratată mai întâi, iar ADHD ar trebui abordat combinând medicația specifică ADHD cu stabilizatori de dispoziție după stabilizarea dispoziției. Aceasta se datorează faptului că utilizarea doar a medicației pentru ADHD poate crește riscul de episoade maniacale la pacienții cu TAB.

Este important de menționat că pacienții cu ADHD-TAB pot avea rate mai mari de non-răspuns la medicația pentru TAB și pot prezenta afectare funcțională reziduală semnificativă. Prin urmare, managementul terapeutic al acestor pacienți necesită o atenție specială și o monitorizare atentă a răspunsului la tratament.

Studiul 2 - Diagnosticul diferențial, comorbiditatea și tratamentul tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate în raport cu tulburarea bipolară sau tulburarea de personalitate borderline la adulți

Referința: Asherson, P., Young, A. H., Eich-Höchli, D., Moran, P., Porsdal, V., & Deberdt, W. (2014). Differential diagnosis, comorbidity, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in relation to bipolar disorder or borderline personality disorder in adults. Current Medical Research and Opinion, 30(8), 1657-1672. https://doi.org/10.1185/03007995.2014.915800

Suprapunerea simptomatologiei ADHD și tulburării bipolare

Diferențierea între tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) și tulburarea bipolară (BD) la adulți poate fi dificilă din cauza suprapunerii semnificative a simptomelor. Ambele afecțiuni pot prezenta caracteristici comune precum hiperactivitate, distractibilitate, lipsa inhibiției, agitație, gânduri accelerate, vorbire rapidă și iritabilitate. Cu toate acestea, există diferențe subtile în manifestarea acestor simptome care pot ajuta la diferențierea celor două tulburări.

În ADHD, simptomele au un caracter persistent și se concretizează în trăsături, fiind prezente încă din copilărie. În schimb, în tulburarea bipolară, simptomele apar în episoade distincte de manie/hipomanie și depresie, reprezentând o schimbare față de starea premorbidă a pacientului. Această diferență în evoluția temporală a simptomelor este un aspect critic în diferențierea celor două afecțiuni.

De asemenea, există simptome specifice fiecărei tulburări care pot ajuta la diagnostic. În episoadele maniacale ale tulburării bipolare, pacienții pot prezenta elație, scăderea nevoii de somn și grandoare - simptome care nu fac parte din tabloul clinic al ADHD. În episoadele depresive, pacienții cu tulburare bipolară pot manifesta retard psihomotor, fatigabilitate sau pierdere de energie, hipersomnie, pierderea interesului și plăcerii, precum și gânduri de moarte sau suicidare - simptome care de asemenea nu sunt caracteristice ADHD.

Diferențe în prezentarea clinică

Există diferențe subtile și în modul în care se manifestă simptomele aparent similare. De exemplu, pacienții cu ADHD pot prezenta o dispoziție depresivă ca urmare a frustrării și a realizărilor slabe în domeniul școlar, profesional sau social, ducând la stimă de sine și încredere în sine scăzute. Acest lucru nu reflectă neapărat o tulburare depresivă comorbidă, ci mai degrabă o consecință a simptomelor de bază ale ADHD.

O altă diferență subtilă poate fi observată în fluxul gândurilor. Pacienții adulți cu ADHD experimentează de obicei o activitate mentală neîncetată și distrasă, cu gânduri cotidiene care trec rapid de la un subiect la altul. În schimb, în tulburarea bipolară, gândurile pot fi "accelerate" și pot fi percepute ca deosebit de ascuțite sau "în formă maximă".

Traiectoria de dezvoltare și vârsta de debut

Traiectoria de dezvoltare și vârsta de debut sunt aspecte importante în diferențierea ADHD de tulburarea bipolară. ADHD are de obicei un debut în copilărie sau adolescența timpurie, cu simptome prezente înainte de vârsta de 12 ani conform criteriilor DSM-5. În majoritatea cazurilor, sindromul complet (adică șase sau mai multe simptome de deficit de atenție sau hiperactivitate/impulsivitate, asociate cu afectare funcțională) este prezent în copilărie.

În schimb, primele simptome ale tulburării bipolare devin de obicei evidente mai târziu în viață, adesea în adolescența târzie și la începutul vieții adulte. Această diferență în momentul debutului poate fi un indicator important în procesul de diagnostic diferențial.

Comorbiditate și impact clinic

Comorbiditatea ADHD cu tulburarea bipolară este frecventă, cu rate estimate între 5-20% la adulții cu ADHD care pot avea și tulburare bipolară, și 10-21% la adulții cu tulburare bipolară care pot avea ADHD comorbid.

Prezența ambelor tulburări poate duce la un tablou clinic mai sever și la rezultate mai slabe comparativ cu prezența fiecărei tulburări în parte.

Pacienții cu ADHD și tulburare bipolară comorbidă pot experimenta:

1. Debut mai timpuriu al simptomelor de manie (cu 3-5 ani mai devreme decât pacienții doar cu tulburare bipolară)
2. Episoade afective mai frecvente, în special depresie
3. Simptome afective mai severe
4. Perioade mai scurte de stare de bine
5. Realizări educaționale mai scăzute
6. Mai puține relații
7. Mai multe tentative de suicid
8. Mai multe probleme legale

Aceste diferențe în prezentarea clinică și impact subliniază importanța unui diagnostic precis și a unui tratament adecvat pentru ambele tulburări atunci când sunt prezente concomitent.

Abordări în diagnostic

Pentru a diferenția ADHD de tulburarea bipolară la adulți, este esențială o evaluare comprehensivă care să includă:

1. Determinarea naturii simptomelor (persistente vs. episodice);
2. Evaluarea traiectoriei de dezvoltare a simptomelor;
3. Identificarea antecedentelor de ADHD în copilărie la pacienții diagnosticați recent cu tulburare bipolară;
4. Evaluarea persistenței simptomelor ADHD la adulții cu tulburare bipolară (simptomatică sau sindromică).

Instrumentele de diagnostic recomandate pentru ADHD la adulți includ:

• Conners' Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID);
• Diagnostic Interview for ADHD in adults (DIVA 2.0).

Aceste interviuri oferă o evaluare sistematică a criteriilor DSM pentru ADHD.

Pentru tulburarea bipolară, depresia și mania pot fi evaluate folosind:

• Hamilton Depression Rating Scale (HDRS);
• Young Mania Rating Scale (YMRS).

Considerații privind tratamentul

Diferențierea precisă între ADHD și tulburarea bipolară este esențială pentru managementul terapeutic adecvat. În cazul pacienților cu ADHD și tulburare bipolară comorbidă, se recomandă o abordare etapizată a tratamentului:

1. Tratarea tulburării bipolare în primul rând, deoarece este considerată mai severă.
2. Evaluarea simptomelor reziduale de ADHD după stabilizarea dispoziției.
3. Adăugarea tratamentului pentru ADHD dacă simptomele persistă și au un impact moderat până la sever asupra funcționării și calității vieții individului.

Tratamentul poate necesita etape, de exemplu, stabilizator(i) de dispoziție pentru tulburarea bipolară, urmat de stimulant/atomoxetină pentru ADHD.

Este important de menționat că datele privind eficacitatea și siguranța stimulantelor sau atomoxetinei la pacienții cu ADHD și tulburare bipolară comorbidă sunt limitate, în special la adulți.

Unele studii sugerează că psiho-stimulantele pot exacerba simptomele maniacale la pacienții cu ADHD și tulburare bipolară comorbidă. Cu toate acestea, alte studii au arătat că ADHD poate fi tratat în siguranță și eficient cu psiho-stimulante după stabilizarea maniei cu divalproex de sodiu la copii și adolescenți.

Similar, atomoxetina a fost raportată ca fiind eficientă în tratamentul simptomelor de ADHD la copii și adolescenți cu ADHD și tulburare bipolară comorbidă, atunci când pacienții primeau și stabilizatori de dispoziție sau antipsihotice.

În cazul în care se suspectează tulburarea bipolară, dar nu este clar diagnosticată, iar ADHD este confirmat, se poate trata mai întâi ADHD. Cu toate acestea, este necesară o monitorizare atentă a potențialei agravări a simptomelor de tulburare bipolară, deoarece stimulantele sau atomoxetina ar putea exacerba mania subpragală, în special în absența unui stabilizator de dispoziție.

În concluzie, diferențierea între ADHD și tulburarea bipolară la adulți necesită o evaluare atentă a evoluției temporale a simptomelor, a vârstei de debut, a prezentării clinice specifice și a impactului asupra funcționării. Un diagnostic precis este esențial pentru un management terapeutic adecvat, care poate implica o abordare etapizată în cazul comorbidității.

Studiul 3 - ADHD și tulburarea bipolară la vârsta adultă: Implicații clinice și de tratament

Referința: Salvi, V., Ribuoli, E., Servasi, M., Orsolini, L., & Volpe, U. (2021). ADHD and Bipolar Disorder in Adulthood: Clinical and Treatment Implications. Medicina, 57(5), 466. https://doi.org/10.3390/medicina57050466

Simptomatologie și prezentare clinică

Diferențierea între tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) și tulburarea bipolară (BD) la adulți reprezintă o provocare semnificativă din cauza suprapunerii simptomatologiei. Ambele afecțiuni pot prezenta simptome comune precum impulsivitate, distractibilitate și neliniște. Cu toate acestea, există diferențe subtile în manifestarea acestor simptome care pot ajuta la stabilirea unui diagnostic diferențial.

În ADHD, simptomele de bază includ deficitul de atenție și hiperactivitatea motorie. La adulți, ADHD se poate manifesta prin agitație interioară, vorbire excesivă și nevoia de a se mișca chiar și în situații în care se așteaptă să stea nemișcat.

Pacienții pot fi impulsivi și nerăbdători, acționând adesea "fără să gândească". Din punct de vedere funcțional, pot avea dificultăți în a-și păstra locul de muncă sau în a menține relații personale. Alte plângeri frecvente includ sentimentul de plictiseală, incapacitatea de a lua decizii, procrastinarea, dezorganizarea și distragerea atenției.

În schimb, TAB se caracterizează prin alternarea episoadelor de dispoziție (maniacale, hipomaniacale sau depresive) cu perioade variabile de eutimie. În timpul episoadelor maniacale, pacienții pot prezenta o claritate deosebită a gândurilor, în timp ce în timpul episoadelor depresive pot experimenta încetinire psihomotorie.

Impulsivitatea în TAB este adesea legată de stima de sine exagerată sau grandoare, ducând la subestimarea consecințelor acțiunilor. Incapacitatea de a se relaxa, observată în ADHD, poate fi prezentă și în TAB, dar de obicei sub forma unei activități orientate spre scop crescute în timpul episoadelor maniacale.

Evoluția temporală și debutul

O diferență esențială între ADHD și TAB este evoluția temporală a simptomelor. ADHD are de obicei un debut în copilărie, cu primele simptome apărând înainte de vârsta de 12 ani. Simptomatologia ADHD este de obicei stabilă în timp.

Pe de altă parte, TAB are un debut care atinge vârful în adolescența târzie sau la începutul vieții adulte. TAB are o evoluție oscilantă, cu faze clar diferite una de alta. Simptomele precum distractibilitatea, impulsivitatea și hiperactivitatea fluctuează în timp în TAB, în contrast cu stabilitatea relativă observată în ADHD.

Caracteristici specifice

Există anumite caracteristici specifice care pot ajuta la diferențierea celor două tulburări. În TAB, creșterea activității sexuale este frecvent raportată în timpul fazelor maniacale, un simptom care nu este tipic pentru ADHD.

De asemenea, problemele de somn se manifestă diferit: în ADHD, privarea de somn, atunci când apare, este de obicei însoțită de disconfort și oboseală. În schimb, în timpul fazelor maniacale ale TAB, nevoia de somn este redusă, adesea fără niciun disconfort fizic concomitent.

În plus, simptomele psihotice, care pot apărea în timpul episoadelor severe de dispoziție în TAB, nu sunt observate la pacienții cu ADHD, indiferent de severitatea tulburării.

Comorbidități și impact clinic

Comorbiditatea între ADHD și TAB este frecventă, cu rate estimate între 10-20% la pacienții adulți cu TAB care au ADHD comorbid. Studiile de populație și clinice au arătat că aproximativ 17% dintre adulții cu TAB au ADHD comorbid. Pe de altă parte, tinerii cu ADHD au un risc mai mare de a dezvolta TAB la vârsta adultă tânără, cu rate de incidență între 7-21%.

Comorbiditatea ADHD-TAB pare să fie un factor prognostic negativ, conferind o severitate mai mare și o predispoziție pentru alte tulburări psihiatrice, împreună cu o funcționare generală mai slabă și o povară mai mare a bolii. Pacienții cu ADHD și TAB comorbid pot prezenta:

1. Debut mai timpuriu al simptomelor
2. Mai multe comorbidități anxioase
3. Calitate a vieții mai scăzută
4. Performanță școlară mai slabă
5. Mai puțină stabilitate în muncă și relații
6. Risc crescut de abuz de substanțe
7. Mai multe tentative de suicid

Implicații pentru tratament

Diferențierea precisă între ADHD și TAB este esențială pentru managementul terapeutic adecvat. În cazul pacienților cu ADHD și TAB comorbid, stabilizarea dispoziției ar trebui să fie primul obiectiv al tratamentului. După stabilizarea adecvată, unii pacienți cu ADHD/BD ar putea să nu mai îndeplinească criteriile de diagnostic pentru ADHD.

Cu toate acestea, mulți pacienți se plâng de simptome reziduale precum deficite de memorie și dificultăți de concentrare, care sunt cel mai probabil datorate comorbidității ADHD.

În aceste cazuri, se recomandă adăugarea de medicamente specifice pentru ADHD, cum ar fi metilfenidatul (MPH), atomoxetina sau sărurile de amfetamină. Există o dezbatere cu privire la posibila inducere a episoadelor maniacale la pacienții expuși la medicația pentru ADHD.

Studiile recente sugerează că riscul de episoade maniacale induse de tratament este scăzut atunci când medicația pentru ADHD este asociată cu un stabilizator al dispoziției.

Un studiu de registru suedez pe scară largă a constatat că nu există dovezi pentru o asociere pozitivă între MPH și mania indusă de tratament în rândul celor care primesc concomitent stabilizatori ai dispoziției.

În ceea ce privește atomoxetina, studiile sugerează, de asemenea, o probabilitate scăzută de episoade maniacale induse de tratament atunci când este asociată cu un medicament stabilizator al dispoziției. Cu toate acestea, atât rezumatul caracteristicilor produsului european, cât și eticheta din SUA afirmă că mania "fără antecedente de boală psihotică sau manie poate fi cauzată de atomoxetină la dozele obișnuite".

Sărurile de amfetamină au fost, de asemenea, studiate la pacienții cu comorbiditate ADHD-TAB. Studiile recente sugerează că lisdexamfetamina poate fi benefică pentru simptomele de ADHD și depresive, fără a induce episoade hipomaniacale sau maniacale induse de tratament.

În concluzie, diferențierea între ADHD și TAB la adulți necesită o evaluare atentă a evoluției temporale a simptomelor, a vârstei de debut, a prezentării clinice specifice și a impactului asupra funcționării.

Un diagnostic precis este esențial pentru un management terapeutic adecvat, care implică adesea o abordare în etape, cu stabilizarea dispoziției ca prim obiectiv, urmată de tratamentul specific pentru ADHD atunci când este necesar.

Studiul 4 - Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție și tulburarea bipolară: Diagnostic, tratamente și considerații clinice: O revizuire narativă

Referința: Edinoff, A. N., Apgar, T. L., Rogers, J. J., Harper, J. D., Cornett, E. M., Kaye, A. M., & Kaye, A. D. (2022). Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Bipolar Disorder: Diagnosis, Treatments, and Clinical Considerations: A Narrative Review. Psychiatry International, 3(1), 17-28. https://doi.org/10.3390/psychiatryint3010002

Prevalența și comorbiditatea

Tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) este una dintre cele mai frecvente tulburări de sănătate mintală din copilărie, afectând aproximativ 5,6% din populația la nivel mondial, fără a ține cont de factorii socio-economici. La adulți, prevalența ADHD este estimată la aproximativ 2,5%. Studiile arată că simptomele ADHD pot persista până la vârsta adultă în până la 65% dintre cazurile diagnosticate.

Comorbiditatea între ADHD și tulburarea bipolară (BD) este semnificativă. Conform National Comorbidity Survey-Replication din SUA, prevalența TAB comorbid la pacienții diagnosticați cu ADHD este de 21,2%. Aceasta indică o suprapunere substanțială între cele două tulburări la adulți.

Simptomatologie și caracteristici clinice

ADHD se caracterizează prin hiperactivitate motorie semnificativă și inatenție care pot afecta funcționarea socială și pot cauza deficiențe în alte domenii. Simptomele rezultă din disfuncții în cortexul frontal și ganglionii bazali.

În schimb, TAB se caracterizează prin perioade alternative de eutimie și tulburări de dispoziție. Episoadele maniacale și hipomaniacale ale TAB pot prezenta simptome de inatenție și impulsivitate similare cu cele observate în ADHD.

O diferență cheie este că simptomele ADHD tind să fie persistente și stabile în timp, în timp ce TAB are o evoluție episodică cu perioade distincte de manie/hipomanie și depresie.

Diagnostic diferențial

Diferențierea între ADHD și TAB la adulți poate fi dificilă din cauza suprapunerii simptomelor. Câteva aspecte cheie care pot ajuta la diagnosticul diferențial includ:

1. Evoluția temporală a simptomelor: ADHD are de obicei un debut în copilărie (înainte de vârsta de 12 ani conform DSM-5), în timp ce TAB tinde să debuteze mai târziu în adolescență sau la începutul vieții adulte.
2. Persistența simptomelor: Simptomele ADHD sunt de obicei persistente și stabile în timp, în timp ce TAB are o evoluție episodică cu perioade de remisiune între episoadele de dispoziție.
3. Natura simptomelor: Deși ambele tulburări pot prezenta inatenție și impulsivitate, în TAB acestea sunt mai probabil să apară în contextul unui episod de dispoziție maniacală sau hipomaniacală.
4. Prezența altor simptome specifice: TAB poate include simptome precum grandoare, scăderea nevoii de somn și comportament riscant excesiv în timpul episoadelor maniacale, care nu sunt tipice pentru ADHD.

Abordări terapeutice

Tratamentul farmacologic al ADHD implică în principal stimulante (precum metilfenidatul și amfetaminele) și non-stimulante (precum atomoxetina și bupropionul). Pentru TAB, tratamentul se axează pe stabilizatori ai dispoziției și antipsihotice.

În cazul comorbidității ADHD-TAB, abordarea terapeutică necesită o atenție specială. Există preocupări că utilizarea stimulantelor pentru tratarea ADHD ar putea exacerba simptomele maniacale la pacienții cu TAB. Cu toate acestea, studiile prezentate oferă rezultate mixte:

1. Un studiu pe copii și adolescenți a arătat că tratamentul cu metilfenidat nu a agravat simptomele maniacale la cei cu simptome maniacale la momentul inițial. De fapt, copiii tratați cu stimulante au prezentat o reducere a simptomelor maniacale.
2. Un studiu pe scară largă din Taiwan a constatat că pacienții cu ADHD tratați cu metilfenidat pe termen lung (peste un an) au avut un risc redus de a dezvolta TAB nou apărut comparativ cu cei netratați.
3. Un studiu de registru suedez pe adulți cu TAB care au inițiat ulterior tratament cu metilfenidat pentru ADHD comorbid nu a găsit dovezi ale unei asocieri pozitive între metilfenidat și mania indusă de tratament atunci când pacienții primeau concomitent stabilizatori ai dispoziției. Cu toate acestea, cei tratați doar cu metilfenidat au avut o rată de 6,7 ori mai mare de episoade maniacale în primele trei luni de la inițierea medicației.

Aceste rezultate sugerează că tratamentul ADHD cu stimulante la pacienții cu TAB comorbid poate fi sigur și eficient atunci când TAB este adecvat stabilizat. Cu toate acestea, este necesară o evaluare atentă și monitorizare continuă.

Implicații clinice și considerații de tratament

Gestionarea pacienților cu ADHD și TAB comorbid necesită o abordare atentă și individualizată. Câteva considerații importante includ:

1. Stabilizarea TAB ar trebui să fie prioritară înainte de a aborda simptomele ADHD.
2. Atunci când se utilizează stimulante pentru tratarea ADHD la pacienții cu TAB, este esențial să se mențină o stabilizare adecvată a dispoziției, de preferință cu stabilizatori ai dispoziției.
3. Monitorizarea atentă pentru apariția sau exacerbarea simptomelor maniacale este esențială, în special în primele luni de tratament cu stimulante.
4. Atomoxetina poate fi o alternativă la stimulante pentru pacienții cu risc crescut de manie indusă de tratament, deși sunt necesare mai multe cercetări în această privință.
5. Tratamentul comorbidității ADHD-TAB poate necesita o abordare în etape, începând cu stabilizarea dispoziției și adăugând treptat tratamentul pentru ADHD dacă este necesar.
6. Este important să se ia în considerare impactul potențial al tratamentului ADHD asupra evoluției TAB și vice versa.

În concluzie, diferențierea și gestionarea ADHD și TAB la adulți necesită o evaluare atentă a istoricului simptomelor, evoluției temporale și răspunsului la tratament.

O abordare integrată care ia în considerare ambele tulburări și interacțiunile lor potențiale este esențială pentru îmbunătățirea rezultatelor pacienților cu această comorbiditate complexă.

Ghidul Australasian al Asociației Profesioniștilor ADHD

Referința: Australasian ADHD Professionals Association. ADHD co-occurring conditions and differential diagnosis. https://aadpa.com.au/guidelines/diagnosis/co-occurring-conditions-and-differential-diagnosis/

Comorbidități și diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial și identificarea condițiilor comorbide sunt aspecte esențiale în evaluarea și managementul tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) la adulți. Conform ghidului Asociației Australasiene a Profesioniștilor în ADHD, o proporție semnificativă a persoanelor cu ADHD prezintă condiții comorbide de neurodezvoltare, de sănătate mintală și alte afecțiuni medicale.

Prevalența comorbidităților

La adulții cu ADHD, cele mai frecvente tulburări de sănătate mintală comorbide sunt tulburările depresive, tulburările bipolare, tulburările de anxietate, tulburările de personalitate și tulburările de uz de substanțe. Aceste comorbidități sunt mai frecvente la adulți comparativ cu copiii și adolescenții, unde predomină tulburarea opoziționistă cu provocare, tulburările de limbaj, tulburările de spectru autist și tulburările de anxietate.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial implică diferențierea între două condiții care prezintă simptome similare. Mai multe tulburări medicale pot fi prezente și pot avea simptome și semne similare cu cele ale ADHD-ului. Printre acestea se numără:

1. Tulburări de somn;
2. Deficiențe auditive sau vizuale;
3. Boli tiroidiene;
4. Anemie.

De asemenea, anumite medicamente pot produce simptome similare cu cele ale ADHD-ului. Este important ca clinicienii să efectueze o evaluare cuprinzătoare, incluzând istoricul medical și examinarea fizică, pentru a identifica orice posibile cauze medicale diferențiale pentru simptomele ADHD.

Evaluarea diagnostică

Pentru a face o diferențiere corectă între ADHD și alte condiții, în special tulburarea bipolară, clinicienii trebuie să ia în considerare următoarele aspecte:

1. Debutul și evoluția simptomelor: Simptomele ADHD sunt de obicei prezente de la o vârstă timpurie și au un caracter persistent, în timp ce tulburarea bipolară tinde să se dezvolte mai târziu și are o evoluție episodică.
2. Durata simptomelor: Dificultățile de concentrare și atenție asociate cu un episod depresiv major sunt de obicei limitate în timp, în timp ce problemele de atenție datorate ADHD sunt de lungă durată.
3. Impactul funcțional: Trebuie evaluat modul în care simptomele afectează funcționarea în diferite domenii ale vieții.
4. Utilizarea scalelor de evaluare: Scalele de evaluare cu bandă largă pot ajuta la identificarea posibilelor condiții diferențiale. Scalele cu bandă îngustă pentru diagnosticele diferențiale identificate pot oferi clarificări suplimentare.
5. Evaluare neuropsihologică: Aceasta poate ajuta la diagnosticul diferențial și al condițiilor comorbide când există incertitudine diagnostică.

Recomandări pentru diagnostic și management

Ghidul oferă următoarele recomandări cheie pentru clinicieni:

1. Diagnosticul de ADHD ar trebui să determine luarea în considerare a altor condiții comorbide.
2. Clinicienii ar trebui să efectueze o evaluare cuprinzătoare, incluzând istoricul și examinarea, pentru a identifica factori care ar putea prezenta similitudini cu sau exacerba simptomele ADHD, cum ar fi deficiențe auditive sau vizuale, boli tiroidiene, anemie, și medicamente care pot avea efecte secundare psihomotorii.
3. Tratamentul pentru orice condiții comorbide ar trebui oferit.
4. Abordările de tratament pentru condițiile comorbide ar trebui să urmeze cele mai bune practici pentru condiția respectivă, dar cu metodele de administrare a tratamentului ajustate pentru a ține cont de ADHD.

Considerații pentru implementarea recomandărilor

Implementarea acestor recomandări este în concordanță cu practica existentă de efectuare a evaluărilor diagnostice diferențiale pentru alte condiții. Cu toate acestea, este necesară o formare specifică privind ADHD pentru cei implicați în diagnosticul condițiilor neurodevelopmentale și de sănătate mintală.

Fezabilitatea poate fi afectată de constrângerile de timp și finanțare care pot împiedica clinicienii să efectueze evaluări diagnostice aprofundate. Cu toate acestea, o evaluare completă este esențială pentru un diagnostic corect și un plan de tratament eficient.

În concluzie, diferențierea între ADHD și tulburarea bipolară la adulți necesită o evaluare cuprinzătoare care să ia în considerare debutul, durata și modelul impactului funcțional al simptomelor.

Utilizarea instrumentelor de evaluare standardizate și, când este necesar, a evaluării neuropsihologice, poate ajuta la clarificarea diagnosticului. Este esențial să se recunoască și să se trateze atât ADHD-ul, cât și orice condiții comorbide, pentru a optimiza rezultatele tratamentului.

Ghidul Colegiului Roial de Psihiatrie din Scoția

Royal College of Psychiatrists in Scotland. (n.d.). ADHD in adults: good practice guidelines. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/members/divisions/scotland/adhd_in_adultsfinal_guidelines_june2017-2.pdf

Diferențierea diagnostică între ADHD și tulburarea bipolară la adulți

Documentul oferă informații valoroase pentru diferențierea diagnostică între tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) și tulburarea afectivă bipolară (TAB) la adulți.

Aceste două afecțiuni prezintă o suprapunere semnificativă a simptomelor, ceea ce poate face diagnosticul diferențial dificil. Cu toate acestea, există câteva aspecte cheie care pot ajuta clinicienii să distingă între cele două tulburări.

Prezentarea clinică și evoluția temporală

Un aspect esențială în diferențierea ADHD de TAB este evoluția temporală a simptomelor. ADHD este caracterizat prin simptome persistente și stabile în timp, care încep în copilărie și continuă până la vârsta adultă.

În schimb, TAB are o evoluție episodică, cu perioade distincte de dispoziție anormală (hipomaniacală/maniacală, depresivă) urmate de perioade de revenire la un nivel de bază al funcționării.

ADHD se manifestă prin probleme persistente de atenție, hiperactivitate și impulsivitate. Aceste simptome sunt prezente încă din copilărie (înainte de vârsta de 12 ani conform DSM-5) și persistă în viața adultă, deși manifestarea lor se poate schimba odată cu vârsta. În contrast, TAB tinde să debuteze mai târziu, de obicei în adolescența târzie sau la începutul vieții adulte.

Simptome specifice și de diferențiere

Deși există o suprapunere a simptomelor între ADHD și TAB, există și câteva caracteristici specifice care pot ajuta la diferențiere:

1. Episoade distincte: TAB este caracterizată prin episoade clare de manie/hipomanie și depresie, care sunt absente în ADHD. În timpul acestor episoade, pot apărea simptome psihotice, care nu sunt tipice pentru ADHD.
2. Grandiozitate și euforie: În timpul episoadelor maniacale ale TAB, pacienții pot prezenta sentimente de grandiozitate și euforie, care nu sunt caracteristice pentru ADHD.
3. Modificări ale necesarului de somn: În TAB, pacienții pot prezenta o scădere marcată a nevoii de somn în timpul episoadelor maniacale, în timp ce în ADHD, problemele de somn, atunci când apar, sunt de obicei însoțite de disconfort și oboseală.
4. Concentrare și gândire: În ADHD, problemele de concentrare sunt persistente și se manifestă adesea ca o tendință de a rătăci de la un gând la altul. În TAB, în timpul episoadelor hipomaniacale, pacienții pot descrie o claritate deosebită a gândurilor, iar în episoadele maniacale, distractibilitatea este adesea consecința accelerării gândirii.
5. Impulsivitate: Deși prezentă în ambele tulburări, impulsivitatea în TAB este adesea legată de stima de sine exagerată sau grandoare, ducând la subestimarea consecințelor acțiunilor.

Comorbiditate și diagnostic diferențial

Documentul subliniază că ADHD și TAB pot coexista, cu rate de comorbiditate estimate între 20% la adulții cu ADHD care pot avea și TAB. Acest lucru complică și mai mult procesul de diagnostic. În cazurile de comorbiditate, este important să se evalueze atent prezența simptomelor specifice fiecărei tulburări și impactul lor asupra funcționării individului.

Pentru a face o diferențiere corectă, clinicienii ar trebui să efectueze o evaluare cuprinzătoare care să includă:

1. O anamneză detaliată a evoluției simptomelor de-a lungul vieții
2. Evaluarea prezenței și duratei episoadelor de dispoziție
3. Identificarea antecedentelor de ADHD în copilărie la pacienții diagnosticați recent cu TAB
4. Evaluarea persistenței simptomelor ADHD la adulții cu TAB (simptomatică sau sindromică)

Instrumente de evaluare

Documentul recomandă utilizarea unor instrumente validate pentru a sprijini diagnosticul ca parte a procesului de evaluare. Acestea includ:

1. Scala de auto-raportare pentru ADHD la adulți (ASRS)
2. Scala de comportament din copilărie - auto-raportare și raportul părinților
3. Scala de comportament curent - auto-raportare și raportul partenerului
4. Interviul de Diagnostic pentru ADHD la Adulți (DIVA)

Aceste instrumente pot ajuta la colectarea de informații despre simptomele actuale și din copilărie, precum și despre impactul funcțional al acestora.

Impactul funcțional și severitatea simptomelor

Un aspect important în diferențierea ADHD de TAB este evaluarea impactului funcțional al simptomelor. În ADHD, afectarea funcțională este de obicei persistentă și se manifestă în mai multe domenii ale vieții (social, profesional, academic). În TAB, afectarea funcțională tinde să fie mai severă în timpul episoadelor de dispoziție și poate fi urmată de perioade de funcționare relativ normală.

Severitatea simptomelor și gradul de afectare funcțională sunt esențiale în stabilirea diagnosticului și a necesității de tratament. Documentul subliniază importanța stabilirii unui prag robust pentru afectarea funcțională, care să poată fi aplicat în mod consecvent de către clinicieni.

Abordarea diagnosticului diferențial

Documentul sugerează că, în multe cazuri, evaluarea și diagnosticul ADHD vor necesita două până la trei sesiuni de o oră. Acest proces nu trebuie grăbit, deoarece pacienții au experimentat probabil aceste dificultăți de mulți ani. Evaluarea ar trebui să includă:

1. O anamneză psihiatrică generală
2. O istorie de dezvoltare comprehensivă
3. Informații coroborative de la părinți sau alte rude care au cunoscut individul din copilărie
4. Utilizarea instrumentelor de diagnostic validate

În cazul în care diagnosticul rămâne neclar, pot fi utile evaluări neuropsihologice suplimentare.

Considerații privind tratamentul

Diferențierea corectă între ADHD și TAB are implicații importante pentru tratament. În cazul comorbidității ADHD-TAB, documentul recomandă stabilizarea tulburării de dispoziție ca prim obiectiv al tratamentului. După stabilizarea adecvată, unii pacienți cu ADHD/BD ar putea să nu mai îndeplinească criteriile de diagnostic pentru ADHD. 

Pentru pacienții care continuă să prezinte simptome reziduale de ADHD după stabilizarea dispoziției, se poate lua în considerare adăugarea de medicamente specifice pentru ADHD, cum ar fi metilfenidatul sau atomoxetina. Cu toate acestea, este necesară o monitorizare atentă pentru a evita exacerbarea simptomelor maniacale.

În concluzie, diferențierea între ADHD și TAB la adulți necesită o evaluare clinică atentă și cuprinzătoare, care să ia în considerare evoluția temporală a simptomelor, prezența episoadelor distincte de dispoziție, impactul funcțional și severitatea simptomelor. Utilizarea instrumentelor de diagnostic validate și obținerea de informații coroborative sunt esențiale pentru un diagnostic precis și un plan de tratament adecvat.

Ghidul Institutului Britanic de Excelență în Sănătate NG87

National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NICE Guideline No. 87). https://www.nice.org.uk/guidance/ng87

Diagnosticul diferențial între ADHD și tulburarea bipolară la adulți

Ghidul NICE oferă informații valoroase pentru diferențierea diagnostică între tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) și tulburarea bipolară (TB) la adulți. Deși nu se concentrează exclusiv pe această diferențiere, ghidul furnizează recomandări și informații relevante care pot fi utilizate în acest scop.

Prezentarea clinică și evoluția temporală

Un aspect esențial în diferențierea ADHD de TAB este evoluția temporală a simptomelor. ADHD este caracterizat prin simptome persistente și stabile în timp, care încep în copilărie și continuă până la vârsta adultă. Conform ghidului, simptomele ADHD trebuie să fie prezente înainte de vârsta de 12 ani și să persiste în cel puțin două contexte importante (de exemplu, social, familial, educațional sau ocupațional).

În contrast, TAB are o evoluție episodică, cu perioade distincte de dispoziție anormală (maniacală, hipomaniacală sau depresivă) urmate de perioade de remisiune. Ghidul menționează că TAB tinde să debuteze mai târziu, de obicei în adolescența târzie sau la începutul vieții adulte.

Simptomatologie și impact funcțional

ADHD se manifestă prin probleme persistente de atenție, hiperactivitate și impulsivitate. Ghidul subliniază că pentru diagnosticul de ADHD la adulți, simptomele trebuie să cauzeze cel puțin o afectare moderată a funcționării psihologice, sociale și/sau educaționale/ocupaționale.

În cazul TAB, simptomele variază în funcție de faza bolii. În episoadele maniacale, pacienții pot prezenta euforie, grandiozitate, scăderea nevoii de somn și creșterea activității orientate spre scop. În episoadele depresive, pot apărea simptome precum dispoziție depresivă, pierderea interesului și plăcerii, și modificări ale somnului și apetitului.

Ghidul subliniază importanța evaluării impactului funcțional al simptomelor în stabilirea diagnosticului. În ADHD, afectarea funcțională este de obicei persistentă și se manifestă în mai multe domenii ale vieții. În TAB, afectarea funcțională tinde să fie mai severă în timpul episoadelor de dispoziție și poate fi urmată de perioade de funcționare relativ normală.

Comorbidități și diagnostic diferențial

Ghidul evidențiază că ADHD și TAB pot coexista, ceea ce complică procesul de diagnostic. Se recomandă o evaluare atentă a prezenței simptomelor specifice fiecărei tulburări și a impactului lor asupra funcționării individului.

În plus, ghidul menționează că ADHD poate coexista cu alte tulburări psihiatrice, inclusiv tulburări de personalitate, tulburare obsesiv-compulsivă și abuz de substanțe. Acest lucru subliniază importanța unei evaluări psihiatrice complete pentru a identifica posibilele comorbidități și a diferenția simptomele ADHD de cele ale altor tulburări.

Evaluare și instrumente diagnostice

Ghidul recomandă utilizarea unor instrumente validate pentru a sprijini diagnosticul ca parte a procesului de evaluare. Acestea includ:

1. Scala de auto-raportare pentru ADHD la adulți (ASRS)
2. Scala de comportament din copilărie - auto-raportare și raportul părinților
3. Scala de comportament curent - auto-raportare și raportul partenerului

Aceste instrumente pot ajuta la colectarea de informații despre simptomele actuale și din copilărie, precum și despre impactul funcțional al acestora.

În plus, ghidul recomandă utilizarea Interviului de Diagnostic pentru ADHD la Adulți (DIVA) sau a Interviului Diagnostic Conners pentru ADHD la adulți (CAADID) pentru o evaluare sistematică a criteriilor DSM pentru ADHD.

Importanța istoricului de dezvoltare

Ghidul subliniază importanța obținerii unei anamneze detaliate a evoluției simptomelor de-a lungul vieții. Pentru ADHD, este esențial să se stabilească prezența simptomelor în copilărie (înainte de vârsta de 12 ani) și persistența acestora în timp. Acest aspect poate ajuta la diferențierea de TAB, care de obicei are un debut mai târziu.

Se recomandă obținerea de informații coroborative de la părinți sau alte rude care au cunoscut individul din copilărie. Acest lucru poate fi deosebit de util în diferențierea ADHD de TAB, deoarece poate oferi o imagine mai clară a evoluției simptomelor în timp.

Evaluarea completă

Ghidul recomandă o evaluare cuprinzătoare care să includă:

1. O revizuire pentru a confirma că persoana continuă să îndeplinească criteriile pentru ADHD și necesită tratament
2. O revizuire a sănătății mintale și a circumstanțelor sociale, inclusiv prezența condițiilor comorbide de sănătate mintală și de neurodezvoltare
3. O revizuire a sănătății fizice, inclusiv o anamneză medicală și o evaluare cardiovasculară

Această evaluare completă poate ajuta la diferențierea ADHD de TAB prin identificarea pattern-urilor specifice de simptome și a impactului acestora asupra diferitelor domenii ale vieții.

Considerații privind tratamentul

Diferențierea corectă între ADHD și TAB are implicații importante pentru tratament. În cazul comorbidității ADHD-TAB, ghidul recomandă stabilizarea tulburării de dispoziție ca prim obiectiv al tratamentului. Acest lucru subliniază importanța identificării corecte a TAB în prezența simptomelor de ADHD.

Pentru pacienții cu ADHD, ghidul recomandă medicație (de obicei stimulante precum metilfenidatul sau lisdexamfetamina) ca primă linie de tratament la adulți. În contrast, tratamentul TAB implică de obicei stabilizatori ai dispoziției și/sau antipsihotice.

Ghidul avertizează că medicația pentru ADHD ar trebui oprită în cazul pacienților care experimentează un episod psihotic sau maniacal acut, deoarece ar putea exacerba simptomele. Acest aspect este esențial în diferențierea și managementul celor două tulburări.

Monitorizare și revizuire

Ghidul subliniază importanța monitorizării regulate și a revizuirii tratamentului. Pentru ADHD, se recomandă o revizuire anuală a medicației de către un profesionist în sănătate cu expertiză în gestionarea ADHD. Această revizuire ar trebui să includă o evaluare cuprinzătoare a eficacității tratamentului, a efectelor adverse și a impactului asupra funcționării generale.

În cazul TAB, monitorizarea ar trebui să se concentreze pe identificarea semnelor precoce ale episoadelor de dispoziție și ajustarea tratamentului în consecință.

Această abordare diferențiată a monitorizării și revizuirii poate ajuta la confirmarea diagnosticului inițial și la identificarea oricăror schimbări în prezentarea clinică care ar putea sugera prezența celeilalte tulburări.

În concluzie, diferențierea între ADHD și TAB la adulți necesită o evaluare clinică atentă și cuprinzătoare, care să ia în considerare evoluția temporală a simptomelor, prezența episoadelor distincte de dispoziție, impactul funcțional și severitatea simptomelor.

Utilizarea instrumentelor de diagnostic validate, obținerea unei anamneze detaliate și evaluarea răspunsului la tratament sunt esențiale pentru un diagnostic precis și un plan de tratament adecvat.

Ghidul Institutului Britanic de Excelență în Sănătate CG185

National Institute for Health and Care Excellence. (2014). Bipolar disorder: assessment and management (Clinical guideline CG185). https://www.nice.org.uk/guidance/cg185

Recunoașterea și diagnosticarea tulburării bipolare la adulți

Ghidul NICE pentru tulburarea bipolară oferă informații valoroase pentru diferențierea diagnosticului între tulburarea bipolară și alte afecțiuni, inclusiv ADHD, la adulți.

Deși nu se concentrează în mod specific pe diferențierea dintre tulburarea bipolară și ADHD, ghidul furnizează criterii și recomandări care pot fi utilizate în acest scop.

În primul rând, ghidul subliniază importanța efectuării unei evaluări psihiatrice complete atunci când se suspectează tulburarea bipolară. Această evaluare ar trebui să includă:

1. O anamneză detaliată a dispoziției, episoadelor de hiperactivitate și dezinhibiție sau alte modificări episodice și susținute ale comportamentului.
2. Evaluarea dezvoltării și a naturii schimbătoare a tulburării de dispoziție și a problemelor clinice asociate de-a lungul vieții persoanei.
3. Evaluarea funcționării sociale și personale și a factorilor de stres psihosociali actuali.
4. Evaluarea potențialelor comorbidități mentale și fizice.
5. Evaluarea sănătății fizice a persoanei și revizuirea medicației și a efectelor secundare.
6. Discutarea istoricului de tratament și identificarea intervențiilor care au fost eficiente sau ineficiente în trecut.
7. Încurajarea persoanelor să invite un membru al familiei sau un îngrijitor pentru a oferi o anamneză coroborativă.
8. Discutarea posibililor factori asociați cu schimbările de dispoziție, inclusiv relațiile, factorii psihosociali și modificările stilului de viață.

Această evaluare cuprinzătoare poate ajuta la diferențierea tulburării bipolare de ADHD prin identificarea pattern-urilor specifice de simptome și a evoluției temporale a acestora.

Caracteristici distinctive ale tulburării bipolare

Ghidul evidențiază câteva caracteristici cheie ale tulburării bipolare care o pot diferenția de ADHD:

1. Prezența episoadelor maniacale sau hipomaniacale: Tulburarea bipolară este caracterizată prin episoade de manie (dispoziție anormal de elevată sau iritabilitate și simptome asociate cu afectare funcțională severă sau simptome psihotice timp de 7 zile sau mai mult) sau hipomanie (dispoziție anormal de elevată sau iritabilitate și simptome asociate cu funcție scăzută sau crescută timp de 4 zile sau mai mult).
2. Episoade de dispoziție depresivă: Pe lângă episoadele maniacale sau hipomaniacale, persoanele cu tulburare bipolară experimentează și episoade de depresie.
3. Natura episodică a simptomelor: Spre deosebire de ADHD, care tinde să aibă simptome persistente, tulburarea bipolară se caracterizează prin episoade distincte de modificare a dispoziției, cu perioade de eutimie între acestea.
4. Vârsta de debut: Vârsta de vârf pentru debutul tulburării bipolare este de 15-19 ani, ceea ce este mai târziu decât debutul tipic al ADHD.
5. Prezența simptomelor psihotice: În episoadele severe de manie sau depresie, pot apărea simptome psihotice, care nu sunt caracteristice pentru ADHD.

Evaluarea diagnostică diferențială

Ghidul recomandă luarea în considerare a posibilității unor diagnostice diferențiale, inclusiv tulburările din spectrul schizofreniei, tulburările de personalitate, abuzul de droguri, tulburările de consum de alcool, tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) și tulburările fizice subiacente, cum ar fi hipo- sau hipertiroidismul.

În special pentru diferențierea de ADHD, următoarele aspecte pot fi utile:

1. Evaluarea evoluției temporale a simptomelor: ADHD tinde să aibă o evoluție mai stabilă în timp, în timp ce tulburarea bipolară este caracterizată prin episoade distincte.
2. Identificarea perioadelor de funcționare normală: În tulburarea bipolară, ar trebui să existe perioade de funcționare relativ normală între episoade, ceea ce nu este tipic pentru ADHD.
3. Evaluarea impactului funcțional: Deși ambele tulburări pot afecta semnificativ funcționarea, patternul de afectare poate fi diferit, cu fluctuații mai mari în tulburarea bipolară.
4. Identificarea simptomelor specifice maniei sau hipomaniei: Simptome precum grandoarea, scăderea nevoii de somn sau creșterea marcată a energiei sunt mai caracteristice pentru tulburarea bipolară decât pentru ADHD.

Evaluarea riscului și managementul crizelor

Ghidul subliniază importanța efectuării unei evaluări cuprinzătoare a riscului la persoanele cu tulburare bipolară suspectată. Aceasta include evaluarea riscului de auto-neglijare, auto-vătămare, gânduri și intenții suicidare, riscuri pentru alții, conducere riscantă, cheltuieli excesive de bani, exploatare financiară sau sexuală, perturbări în relațiile familiale și de dragoste, comportament dezinhibat și sexualizat și riscuri de boli cu transmitere sexuală.

Deși aceste riscuri nu sunt specifice doar tulburării bipolare, evaluarea lor poate ajuta la diferențierea de ADHD, în special în ceea ce privește severitatea și natura riscurilor asociate.

Managementul farmacologic

Abordarea farmacologică a tulburării bipolare diferă semnificativ de cea a ADHD, ceea ce poate oferi indicii suplimentare pentru diferențierea celor două condiții:

1. Pentru episoadele maniacale sau hipomaniacale, ghidul recomandă utilizarea antipsihoticelor (haloperidol, olanzapină, quetiapină sau risperidonă) sau a stabilizatorilor de dispoziție precum litiul.
2. Pentru depresia bipolară, se recomandă fluoxetina combinată cu olanzapină, quetiapină în monoterapie sau lamotrigină.
3. Pentru tratamentul pe termen lung, litiul este recomandat ca primă linie de tratament farmacologic.

Această abordare farmacologică este distinctă de tratamentul tipic pentru ADHD, care se bazează în principal pe stimulante sau non-stimulante precum atomoxetina.

Considerații privind comorbiditatea

Ghidul recunoaște că tulburarea bipolară poate coexista cu alte condiții, inclusiv ADHD. Se recomandă ca persoanele cu tulburare bipolară și condiții coexistente, cum ar fi tulburarea de personalitate, ADHD, tulburările de anxietate sau abuzul de substanțe, să primească tratament în conformitate cu ghidurile relevante NICE pentru aceste condiții, în plus față de tratamentul pentru tulburarea bipolară.

Această recomandare subliniază importanța unei evaluări cuprinzătoare și a unui diagnostic precis, precum și necesitatea de a aborda toate condițiile prezente, chiar dacă acestea coexistă.

Concluziile acestui ghid

Diferențierea între tulburarea bipolară și ADHD la adulți necesită o evaluare clinică atentă și cuprinzătoare. Elementele cheie pentru diferențiere includ:

1. Natura episodică a simptomelor în tulburarea bipolară versus pattern-ul mai stabil în ADHD;
2. Prezența episoadelor maniacale sau hipomaniacale în tulburarea bipolară;
3. Evoluția temporală diferită, cu un debut tipic mai târziu pentru tulburarea bipolară;
4. Diferențele în abordarea farmacologică;
5. Natura și severitatea riscurilor asociate.

O evaluare completă, care să includă o anamneză detaliată, evaluarea funcționării, identificarea factorilor de risc și considerarea potențialelor comorbidități, este esențială pentru stabilirea unui diagnostic corect și elaborarea unui plan de tratament adecvat.

Ghidul canadian ADHD Resource Alliance - CADDRA

Canadian ADHD Resource Alliance. (2023). Canadian ADHD Practice Guidelines, Fourth Edition. CADDRA. https://doi.org/10.1111/j.1365-2214.2009.00938.x

Diferențierea între ADHD și tulburarea bipolară la adulți

Diferențierea între tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) și tulburarea bipolară la adulți poate fi complexă, dar este esențială pentru un diagnostic și un tratament adecvat. Conform Canadian ADHD Practice Guidelines, există mai multe aspecte cheie de luat în considerare în procesul de diferențiere:

Suprapunerea simptomelor

Există o serie de simptome care se suprapun între ADHD și tulburarea bipolară, ceea ce poate face dificilă diferențierea. Unele dintre aceste simptome comune includ:

• Dificultăți de concentrare și distragere;
• Agitație și hiperactivitate;
• Impulsivitate;
• Iritabilitate.

Cu toate acestea, există diferențe importante în modul în care aceste simptome se manifestă în fiecare tulburare.

Caracteristici distinctive ale ADHD

În cazul ADHD, ghidurile subliniază următoarele caracteristici distinctive:

1. Insomnie inițială cronică: Persoanele cu ADHD au adesea dificultăți în a adormi din cauza "incapacității de a-și opri gândurile".
2. Agitație cronică: Agitația și neliniștea sunt persistente și independente de starea emoțională.
3. Impulsivitate în comportamentul sexual: Persoanele cu ADHD pot avea întâlniri sexuale impulsive, dar acestea nu sunt legate de o stare maniacală.
4. Curs cronic: Simptomele ADHD sunt persistente și stabile în timp, fără episoade distincte.
5. Distractibilitate și impulsivitate cronică: Aceste simptome sunt constante și nu sunt legate de episoade specifice de modificare a dispoziției.

Caracteristici distinctive ale tulburării bipolare

În contrast, tulburarea bipolară prezintă următoarele caracteristici distinctive:

1. Scăderea nevoii de somn: În timpul episoadelor maniacale, persoanele cu tulburare bipolară au o nevoie redusă de somn, spre deosebire de insomnia cronică din ADHD.
2. Episoade de rapiditate și vorbire accelerată: Acestea sunt specifice episoadelor maniacale și nu sunt prezente în mod constant ca în ADHD.
3. Hipersexualitate: În timpul episoadelor maniacale, persoanele cu tulburare bipolară pot prezenta o creștere marcată a comportamentului sexual, spre deosebire de impulsivitatea sexuală ocazională din ADHD.
4. Curs episodic: Tulburarea bipolară se caracterizează prin episoade distincte de manie sau depresie, în contrast cu cursul cronic al ADHD.
5. Distractibilitate și impulsivitate episodică: Aceste simptome sunt legate de episoadele maniacale și nu sunt prezente în mod constant ca în ADHD.

Alte caracteristici distinctive ale tulburării bipolare

Ghidurile menționează și alte caracteristici specifice tulburării bipolare care nu sunt tipice pentru ADHD:

1. Stare de "euforie" sau dispoziție excesiv de fericită;
2. Grandoare;
3. Episoade de depresie.

Abordarea diagnostică

Ghidurile subliniază importanța unei evaluări complete și atente pentru a diferenția între ADHD și tulburarea bipolară. Acest proces ar trebui să includă:

1. O anamneză detaliată a simptomelor și a evoluției acestora în timp;
2. Evaluarea prezenței sau absenței episoadelor distincte de modificare a dispoziției;
3. Analizarea impactului simptomelor asupra funcționării zilnice;
4. Luarea în considerare a istoricului familial de tulburări psihiatrice.

Considerații privind tratamentul

Diferențierea corectă între ADHD și tulburarea bipolară este esențială pentru managementul adecvat al tratamentului. Ghidurile oferă următoarele recomandări:

1. În cazul comorbidității ADHD și tulburare bipolară, tratamentul tulburării bipolare ar trebui să fie prioritar;
2. Stabilizarea simptomelor tulburării bipolare este esențială înainte de a aborda tratamentul ADHD;
3. Utilizarea stimulantelor în tratamentul ADHD la pacienții cu tulburare bipolară (cu precauție, deoarece există un mic risc de trecere de la eutimie sau depresie la manie);
4. În cazul în care se produce o trecere la manie în timpul tratamentului cu stimulante, doza ar trebui redusă sau medicația întreruptă, iar tratamentul tulburării bipolare ar trebui prioritizat;
5. Odată ce starea de spirit a pacientului este stabilizată, medicația stimulantă poate fi reintrodusă cu precauție, urmând principiul "începe încet și crește treptat".

Concluziile acestui ghid

Diferențierea între ADHD și tulburarea bipolară la adulți necesită o evaluare atentă a pattern-ului și cursului temporal al simptomelor, precum și a impactului acestora asupra funcționării zilnice. În timp ce există o suprapunere semnificativă a simptomelor, caracteristicile distinctive ale fiecărei tulburări pot ghida procesul de diagnostic. Este esențial să se ia în considerare posibilitatea comorbidității și să se adapteze planul de tratament în consecință, prioritizând stabilizarea tulburării bipolare înainte de a aborda simptomele ADHD.

Sugestii pentru practica clinică

1. Evaluarea comprehensivă: Efectuați o evaluare amănunțită pentru a identifica posibila co-ocurență a tulburării bipolare și ADHD la prezentarea inițială și în timpul evaluărilor periodice.
2. Educația pacienților: Informați pacienții despre posibilitatea co-ocurenței și implicațiile acesteia asupra tratamentului și prognosticului.
3. Abordarea integrată: Dezvoltați planuri de tratament care să adreseze simultan ambele condiții, utilizând o combinație de farmacoterapie și intervenții psihosociale.
4. Monitorizare atentă: Supravegheați îndeaproape pacienții pentru a detecta orice semne de destabilizare a dispoziției sau exacerbare a simptomelor ADHD.
5. Colaborare interdisciplinară: Acolo unde este posibil, Lucrați în strânsă colaborare cu alți specialiști pentru a asigura o abordare holistică a îngrijirii pacientului.

Concluzie

Diagnosticul incomplet în cazul co-ocurenței tulburării bipolare și ADHD reprezintă o amenințare semnificativă pentru sănătatea mintală și bunăstarea pacienților.

Prin recunoașterea importanței unui diagnostic complet și a medicației adecvate pentru ambele condiții, profesioniștii din domeniul sănătății mintale pot oferi îngrijiri mai eficiente și pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților lor.

Este timpul să depășim paradigmele tradiționale și să îmbrățișăm o abordare mai nuanțată și personalizată în tratamentul acestor condiții complexe. Doar prin adresarea tuturor aspectelor sănătății mintale a unui pacient putem spera să oferim îngrijirea cuprinzătoare și eficientă pe care o merită.