TOP-MEDICII EP. 17 ADHD - Dr. Ramona Gheorghe, Psihiatria copilului și adolescentului
Idei principale
Acestea sunt ideile principale extrase din interviu, din spusele Dr. Ramona Octaviana Gheorghe, medic primar psihiatru pediatric.
- ADHD este o condiție reală, cu substrat biologic, nu "o invenție" sau "o scuză". Există de mult timp, nu este ceva nou.
- Este o tulburare de neurodezvoltare, cu componentă genetică. De aceea, cel puțin unul dintre părinți, adesea a avut semne în copilărie sau încă manifestă ADHD-ul chiar și la maturitate.
- Constă într-un deficit al atenției voluntare (copilul NU poate focaliza și susține atenția când vrea) și o hiper-atenție involuntară (este distras de orice stimul din mediu).
- Poate fi prezentă hiperactivitatea și impulsivitatea, sau doar cu probleme de atenție (forma inatentivă).
- Diagnosticul complet necesită evaluare complexă psihologică și psihiatrică. Părintele nu poate pune singur un diagnostic.
- Colaborarea cu școala este esențială, pentru a înțelege de ce copilul are dificultăți acolo.
- Tratamentul este complex - psihoterapie, intervenție școlară, uneori medicație. Părinții trebuie să colaboreze cu specialiștii.
- Acasă e nevoie de structură, rutină, învățarea tehnicilor de concentrare.
- Sportul ajută la consumarea energiei în cazurile hiperactive.
- Artele creative ajută la stimularea atenției voluntare.
- Evoluția depinde de severitate, de suportul familiei și de disponibilitatea școlii de a aplica strategii educative personalizate.
- ADHD-ul nu dispare odată cu vârsta. Persistă adesea și la maturitate, dar se învață compensarea ei.
- Acceptarea și înțelegerea copilului sunt esențiale. Stigmatizarea sau respingerea lui vor înrăutăți lucrurile și îi vor distruge stima de sine.
- ADHD-ul NU înseamnă că copilul este "rău" sau "lenes". Este o condiție neuro-biologică, NU o alegere comportamentală.
- Fiecare copil cu ADHD este unic. Manifestările pot varia foarte mult de la caz la caz. Soluțiile trebuie personalizate.
- Regulile și așteptările trebuie adaptate nevoilor copilului. Cerințele prea mari sau rigide îl vor face să eșueze.
- Lauda și recunoașterea eforturilor, oricât de mici, sunt mult mai eficiente decât pedeapsa. În acest mod, copilul învață să aibă încredere în forțele proprii.
- Este esențial să identificăm și să valorificăm talentele și interesele copilului, să clădim pe punctele lui forte.
Dacă suntem părinte, ar fi bine să:
- avem răbdare și să acceptăm că progresul va fi în pași mici. ADHD-ul nu dispare peste noapte.
- păstrăm o comunicare deschisă și o relație apropiată cu copilul.
- ascultăm copilul cu atenție, fără judecată.
- cerem ajutor specializat dacă ne simțim depășiți. Suportul emoțional al părinților este decisiv.
- ne educăm continuu despre ADHD și strategii parentale. Cât mai multe informații avem, cu atât mai bine îl putem susține.
Ce este ADHD-ul?
Dr. Ramona Octaviana Gheorghe:
ADHD-ul a avut de-a lungul timpului mai multe denumiri. Și asta spun, pentru că nu doar printre profesioniști, mai degrabă printre părinți există părerea că ADHD, în engleză Attention Deficit Hyperactivity Disorder, în traducerea pe care eu o prefer "tulburare de atenție cu hiperactivitate", și am să vă explic de ce zic așa și nu "tulburare hiperkinetică cu deficit de atenție".
În rândul specialiștilor, nu de puține ori, dar mai degrabă în rândul părinților s-a crezut că este o tulburare inventată așa, în timpurile noastre. Pentru că nu-i așa, copii hiperactivi și neatenți au existat din totdeauna, dar e o invenție, nu e o boală. Despre instabilitatea psihomotorie, așa cum a fost chiar prima intrare în DSM, acestei tulburări se vorbește din anii 1920, deci nu e chiar o invenție. Este ceva ce există de mult timp și însoțește copilul și adolescentul și nu de puține ori, statistica spune că în mai mult de jumătate din cazuri însoțește și copilul, adolescentul devenit adult.Am zis "tulburare de atenție cu hiperactivitate", pentru că în explicația etimologică a acestei tulburări nu vorbim doar despre un deficit al funcției atenției.
Deficitul este doar pentru atenția voluntară. În schimb, atenția involuntară este o hiper-atenție. Persoanele care au această dificultate în astfel de funcții executive, și atenția este una din funcțiile executive, nu reușesc să aleagă din multitudinea de stimuli stimulul care este important la un moment dat. Aceasta se petrece pentru că atenția lor involuntară este foarte mare și au o capacitate scăzută de inhibiție a stimulilor care nu sunt importanți și, sigur, și o impulsivitate mare.
La un moment dat și la copii mai degrabă și un grad de instabilitate motorie, în sensul hiperactivității, neliniști psihomotorii, cum o numim semiologic.
Prof. Olga Simionescu:
Așadar, ați definit de la început diferența între atenția voluntară și atenția involuntară. Un copil cu ADHD nu are o atenție voluntară bună și are o atenție involuntară exacerbată, adică practic este distras de stimulii în exces. Ce este ADD? Dacă ADHD reprezintă acest lucru?
Dr. Ramona Gheorghe:
Înseamnă doar partea de inatenție din grupajul mare al caracteristicilor ADHD: dificultăți de concentrare a atenției voluntare, hiperactivitate, impulsivitate. Există și modelul care să aibă afectată doar funcția atenției și ADD se referă doar la Attention Deficit Disorder, de acolo vine prescurtarea - afectarea dintre toate caracteristicile doar a funcției atenției. Se poate întâlni mai degrabă la adulți. Dacă vorbim în evoluție, și dintre copii sau adolescenți, mai degrabă la fete....
Prof. Olga Simionescu:
Este sindromul hiperkinetic o umbrelă largă care cuprinde ADHD/ADD, sau este ceva foarte precis? La ce se referă?
Dr. Ramona Gheorghe:
Pentru că în experiența clinică vedem de la vârste mici copiii care sunt neliniștiți psihomotor, care sunt neatenți, care se plictisesc repede, care se repede să facă lucruri, care nu au răbdare să ducă nici jocul până la capăt, care schimbă foarte repede jucăriile, care, din păcate, sunt și uneori părinții socotesc asta ca un contraargument pentru mersul spre un diagnostic al unei tulburări de neurodezvoltare - ajung să petreacă foarte mult timp cu dispozitive electronice, fie că vorbim de ecranul televizorului, fie că vorbim de ecranul telefonului - asta tocmai pentru că se potrivește cu neliniștea lor și cu schimbarea rapidă a stimulilor.
Deci pentru că vedem de devreme, însemnând și 4 ani, înseamnă și 3 ani, multe dintre trăsăturile pe care ulterior le-am putea așeza în lista de criterii de diagnostic ale tulburării de atenție cu hiperactivitate, literatura de specialitate socotește, așa cum de multe ori și în medicina generală spunem "sindrom febril" până nu descoperim cauza, să vorbim despre un sindrom hiperkinetic, pentru că modelul acesta comportamental nu se întâlnește doar la un copil care ulterior ar putea primi un diagnostic de tulburare de atenție cu hiperactivitate.
Este o prezență comportamentală, deci cumva s-ar regăsi și la copiii care au tulburare de spectru autist și la copii cu întârziere globală de dezvoltare, adică și la copilul cu tulburare de opoziție, chiar și la copilul care trece doar prin criza de opoziție fiziologică, la un moment dat, să aibă un sindrom hiperkinetic. Poate să țină, de exemplu, fără să vorbim de o patologie în mod special sau patologie care urmează să devină, de un copil care este să zicem răsfățat, care are puține limite, care crește într-un stil hiperprotector sau permisiv.
Copilul care e lăsat să exploreze mediul înconjurător după propriile nevoi sau după propriile dorințe, dar de asemenea poate să fie întâlnit și la copilul care are parte de un soi de atașament mai puțin securizant, copilul care nu este sigur în mediul în care el crește va fi tot timpul în mișcare, pentru că nu știe de unde vine pericolul. Și atunci el are nevoie să fie hipervigilent, deci să fie atent la ce se întâmplă în jurul lui. E vorba de copiii care trăiesc în instituții, copiii care trăiesc în diverse forme de protecție, dar și copii din familiile lor care nu se simt în siguranță. Și atunci ei sunt așa, în continuă mișcare, pentru că pericolul ar putea să vină de oriunde.
Prof. Olga Simionescu: Intrăm puțin în parenting.
Cum putem adopta un parenting echilibrat între reguli și libertate?
Ați spus că acești copii au nevoie de reguli, însă acum e la modă un fenomen prin care copilul trebuie să fie lăsat liber să facă tot ce-i taie capul ca să poată explora mediul înconjurător. Unde e realitatea, unde e indicația corectă?
Dr. Ramona Gheorghe:
Realitatea cred că ar fi ideal sau ar fi indicat mai degrabă să fie în observarea pe care părintele o face, cu conectare adevărată cu copilul lui. Un părinte, dacă se conectează protector cu propriul lui copil, va ști cum să-i predea despre viață și despre ceea ce e voie și despre ceea ce poate să exploreze cu puterile lui, pentru că într-o relație, într-o relație din asta egală, dar nu neapărat egală în puteri, ci echilibrată în nevoi - și copilul are nevoi - și în primul rând are nevoie să se simtă în siguranță și să fie împuternicit cu resurse cu care să se descurce în viața mare, nu neapărat resurse care să fie controlate, că nu promovez nici manipularea și nici un stil autoritar de creștere a copiilor.
Sigur că un copil are nevoie să exploreze, are nevoie să nu știu să se aplece, să vadă că este în stare să se aplece, să ridice o jucărie de jos când îi cade din mână și nu s-o ridice de fiecare dată părintele, dar în același timp are nevoie să știe și când să se oprească, pentru că ar putea să fie în pericol. Și asta știe din relația bună cu părintele și cum află din tonul vocii părintelui, din contactul pe care îl are ochi în ochi cu părintele, pentru că fața mamei se va schimba atunci când ești în preajma pericolului și copilul va ști să se traducă pericolul și se va opri.
Altfel un copil care face doar ce vrea, el e un copil răsfățat și un copil care nu va fi pregătit pentru viața mare, că în viața mare nu putem face întotdeauna ce vrem noi și când vrem noi și cum vrem noi. Iar pregătirea asta pentru viața mare nu se face doar pentru că nu știu să primească la un moment dat o interdicție de la altcineva decât de la părinte, pentru că o s-o primească, poate să primească și de la părinte, dar nu știe ce să facă cu nemulțumirea pe care o simte atunci.
De fapt, acolo e încurcătura cea mai mare, pentru că dacă nu înveți ce să faci cu nemulțumirea într-un mediu controlat acasă, unde ești în siguranță, unde poți să plângi, să te tăvălești, să spui lucrurile care îți vin să fie spuse la un moment dat, nu vei ști nici ce să faci în lumea mare. Și dacă nu ai exercițiul ăsta acasă, când ești în lumea mare o să fii puțin dezgolit.
Prof. Olga Simionescu:
Care este vârsta minimă de diagnostic pentru ADHD?
Dr. Ramona Gheorghe:
DSM a schimbat de la DSM-4 la DSM-5. Vârsta de diagnostic aveam o vârstă mai mică în DSM-4. Acum vârsta se ridică după 10 ani.
Prof. Olga Simionescu: Desigur, 5 ani era.
Dr. Ramona Gheorghe:
6 ani înainte, 6 ani a rămas, de exemplu, limita de la care putem oferi o prescripție medicamentoasă farmacologică, adică atunci când selecționăm un caz pe seama dificultăților de funcționare în mediile în care copilul își duce activitatea. A rămas 6 ani, dar cumva și cu ridicarea asta a vârstei de diagnostic se menționează faptul că manifestările principale ale tulburării se întâlnesc dinainte de această vârstă.Sigur că probabil au ales o vârstă mai mare și pe seama provocărilor pe care copiii le au la școală. Acum, na, depinde...
Prof. Olga Simionescu:
Rămân criteriile de diagnostic?
Cât de important e învățătorul în diagnostic?
Pentru că 10 ani înseamnă că ești în clasa a IV-a.
Dr. Ramona Gheorghe:
Învățătorul este o persoană foarte importantă în diagnosticul tulburării, pentru că ne ajută cumva și să stabilim diagnosticul pozitiv și să stabilim diagnosticul diferențial. Pentru că dacă la consultație se prezintă un copil care are o anumită serie de manifestări comportamentale doar acasă și nu obținem aceleași informații și de la școală sau aflăm că nu se întâmplă același lucru și în parc, este clar că ceva se întâmplă doar acasă. Dacă se întâmplă doar la școală, dar acasă nu se întâmplă niciodată, iar socotim că ține mai degrabă de mediul de la școală. Toată desfășurarea comportamentală a copilului trebuie adunată din mai multe surse.
Nu de puține ori observăm, pentru că sigur aici este și cunoștința despre această tulburare, ea fiind o tulburare de neurodezvoltare cu o reprezentare destul de importantă genetică, nu e doar un construct biosocial, are și un impact genetic. Putem să regăsim nu de puține ori și un părinte care să fi avut manifestări asemănătoare sau să le și aibă în prezent. Atunci, părinții au o toleranță mai mare la manifestările copilului.
"Așa am fost și eu, nu m-a dus nimeni la doctor, nu m-a tratat nimeni, care va să zică...".
"Nu știu ce are învățătoarea cu copilul meu, sau are ceva doar cu copilul meu, că sunt o grămadă de copii în clasă la fel, dar doar cu al meu are ceva".
Și atunci e etapa următoare - nu e doar descrierea comportamentelor, e folosirea unor baterii de chestionare, teste care să valideze într-un fel sau altul.
Pe ce bază se acordă diagnosticul?
Prof. Olga Simionescu:
Chestionare sunt de la părinte, de la învățătoare... Cum se emite diagnosticul?
Dr. Ramona Gheorghe:
Da, și de la părinte, și de la învățător, și de la un bunic, și de la un îngrijitor, dacă există un frate mai mare... Orice sursă pe care te poți baza. Inclusiv eu, ca observator în cabinet - în momentul în care citesc ce a completat părintele, niște chestionare foarte scurte pe care le folosesc în cabinet, în momentul în care citesc ce a răspuns părintele sau ce a socotit că este afirmația care se potrivește cel mai bine pentru copil, îi spun cum aș răspunde eu în timp ce l-am văzut pe copil la diferite sarcini pe care i le-am dat în cabinet. Și atunci pun întrebarea:
"Eu aș fi răspuns aici 3, ați răspuns 1. Sunt curioasă, de ce ați făcut lucrul ăsta?"
…și atunci ajungem de cele mai multe ori la un 2.
Prof. Olga Simionescu:
Copilul ajunge în clasă, se mișcă, nu stă în bancă, dacă are o formă moderată sau severă deranjează lecția. Învățătoarea dorește olimpici, că e visul... Secretarul cărui învățătoare de la noi... Și dintr-o dată îl ia la țintă pe copilul respectiv, copilul putând sau nu să aibă ADHD. Poate el dezvolta un sindrom de opoziție, ce se poate întâmpla? El dintr-o dată e ținta învățătoarei, care e lidera clasei. Ceilalți copii încep să relateze acasă: "Uite, avem un coleg care nu stă în bancă...". Cât de real e?
Cât de real este hiperkinetismul (mișcarea continuă a copiilor)?
Dr. Ramona Gheorghe:
Ce vă spun foarte practica dumneavoastră, de real este poate scenariul cel mai frecvent cu un copil care ajunge să fie în cabinetul psihiatrului de copii pentru că este trimis de învățător într-o asemenea într-o asemenea poveste.Sigur că dacă vorbim despre un copil care să fie așa, modelul mai extrovertit, care să dea pe dinafară ce îl nemulțumește, ar putea să se opună. Dar nu sunt puține nici situațiile în care un copil care care nu este văzut așa cum este el se va retrage pe dinăuntrul lui și nu va mai vrea la școală, nu, pentru că va spune
"Nu mai vreau la școală că mă ceartă doamna în fiecare zi"
…pentru că nu se simte sigur acolo, pentru că începe să-l doară burta, luni dimineață începe să aibă diverse simptome care cumva să-i determine pe părinți să nu-l ducă la școală, să-l ducă la doctori sau știu să-l țină acasă - îl doare burta, doare capul, face febră, nu vrea să mai meargă la școală.
Și sigur, pe modelul de protest pe față - nu vrea să facă temele, nu vrea să facă nimic din ce-i spun părinții sau învățătoarea să facă.
Mai e o situație pe care trebuie s-o luăm în seamă. Sunt foarte mulți copii care ajung la școală pentru că așa e campania de școlarizare la 6 ani și un pic sau foarte puțin înainte de a face vârsta de 6 ani. Evaluarea generală care se face acestor copii în campaniile de înscriere la școală se face mai degrabă pe abilități cognitive. Părinții îi învață copiii o sumedenie de lucruri - poezii, cântece, să citească, dacă e să scrie, să recunoască, să facă și socoteli simple - așa încât evaluarea asta pe abilități cognitive îi va califica pentru înscrierea la școală.
În schimb, mersul la școală nu înseamnă doar noțiuni, înseamnă și abilități sociale, înseamnă să fii în stare să respecți reguli, înseamnă să fii în stare să-ți aștepți rândul, să ai răbdare. În general, să poți să stai locului pe scaun mai mult decât stăteai la grădiniță, că la grădiniță nu era chiar obligatoriu să stai pe scaun ori activitatea...
Prof. Olga Simionescu:
Stau toți copiii de 6 ani în bancă liniștiți?
Dr. Ramona Gheorghe: Nu.
Prof. Olga Simionescu: Asta nu se agită dacă nu stai, să spun acum... Mă rog, sunt la clasa zero.
Dr. Ramona Gheorghe: Nu stau mereu, că nu pot să stea.
Prof. Olga Simionescu: Nu poți, este o chestiune normală ca un copil de 6 ani să nu poată să stea în bancă.
Dr. Ramona Gheorghe: Și asta e important să fie cunoscut de educatori, de învățătoare.
Prof. Olga Simionescu:
Sunt învățătoarele calificate, instruite psihologic să înțeleagă…?
Vă întreb din experiența dumneavoastră ca și medic cu foarte mulți ani în spate, sunt ele pregătite să facă față unor nevoi oarecare, ca să nu vorbesc aici de forme severe? Eu vorbesc de cazuri la limită sau de forme ușoare…
Dr. Ramona Gheorghe:
Pentru cazurile ușoare, chiar și pentru cazurile moderate, învățătoarele din București ar trebui să fie pregătite, pentru că în 2010 și 2013 a fost o campanie intensă în București pentru consilieri psihologi, pentru învățătoare și pentru profesorii itineranți, deci pentru profesorii de sprijin, desfășurată prin Ministerul Învățământului și Ministerul Sănătății și Centrul de Resurse și Asistență în Educație. Cu prezență pe care trebuia să se scrie fiecare învățător și fiecare consilier școlar în toate sectoarele Bucureștiului, inclusiv în Ilfov, într-un parteneriat foarte fain cu psiholog, psihiatru, care ținea cursuri despre ce înseamnă tulburarea de atenție cu hiperactivitate, cursuri care s-au întins pe toată această perioadă de timp, așa încât să nu ratăm pe niciunul.Deci, din punctul meu de vedere, răspunsul la întrebarea asta este că ar trebui să știe cum să facă, pentru că a fost un curs excepțional.
Prof. Olga Simionescu:
Suntem la grădiniță și copiii au de desenat. Au o formă să umple și unii copii depășesc foarte mult liniile respective și alți copii nu ies deloc din linia respectivă. E cumva un factor predictiv sau irelevant?
Dr. Ramona Gheorghe:
Depinde de vârsta copilului, pentru că la 5 ani ne-am aștepta demult să fi fost în stare să coloreze în contur. Dacă nu are vreo dificultate neuromotorie care să îl împiedice să se oprească, atunci poate fi un aspect al nerăbdării, al grabei, al iuțelii cu care vrea să termine o sarcină. Și sigur ar putea să fie unul dintre comportamentele pe care să le enumerăm într-o listă de comportamente ale nerăbdării.
Prof. Olga Simionescu:
Cum diferențiem tulburarea de un mediu insuficient stimulativ pentru un copil inteligent?
Într-un mediu care nu este interactiv și în care ei sunt obligați permanent să facă lucruri repetitive și plictisitoare, ei având poate inteligențe superioare... Considerăm că e o manifestare a nerăbdării dintr-o tulburare de dezvoltare sau că e un răspuns normal la ce se întâmplă?
Dr. Ramona Gheorghe:
Depinde de copil, depinde de copil. Până la 5 ani, dacă nu e prima dată când ajunge copilul la grădiniță, atunci educatoarea ar fi fost de așteptat să știe care sunt abilitățile copilului. Dacă atunci îl vede prima dată, sigur se poate întreba de ce copilul face asta, pentru că iarăși zic e ca la febră - febra poate să însemne foarte multe lucruri, poate să însemne și cancer la un moment dat, nu trebuie să însemne neapărat o infecție cu SARS-COV-2, carevasăzică... Și doar lucrul ăsta este de socotit într-un context mai mare.
Copilul poate să aibă o inteligență normală, dar să-i fi murit cățelul. Poate să aibă o inteligență de limită, dar aseară să-l fi bătut taică-su care s-a îmbătat. Poate să fie un copil cu intelect normal căruia să nu-i placă să coloreze. Deci vedem integrat în context...
Și sigur că pentru un copil care stă mai mult de o oră la grădiniță este foarte important ca acel adult care stă în preajma lui să nu fie acolo doar ca să-i transmită cunoștințe. Și asta este important și pentru școală în primii 7 ani de viață, primii 10 ani de viață dacă vrem să extindem un pic perioada de formare a unui om. Nu este doar despre noțiuni pe care să le învățăm, asta putem să le învățăm și acasă, de asta foarte mulți părinți își scot copiii din sistemele clasice de învățământ și oricare ar fi ele și fac home schooling, pentru că noțiunile se pot învăța și acasă.Dar abilitățile sociale n-ai cum să le înveți decât într-un mediu social în care ești provocat și cineva vine din afară și metabolizează, armonizează ce e potrivit să faci, ce nu e potrivit să faci, dacă există consecințe asupra ta, ca să ai o răspundere asupra celorlalți, ca să ai o responsabilitate... Nu poți dintr-o dată să spui în adolescență:
"I-am făcut buletin copilului, acum trebuie să fie responsabil.".
N-are cum să fie responsabil doar pe seama asta.
Prof. Olga Simionescu:
Este tantrumul o manifestare a sindromului hiperkinetic sau e întâlnită frecvent la copii?
Dr. Ramona Gheorghe:
Tantrumul este foarte frecvent întâlnit la copii, adică o criză emoțională intensă, o trăire emoțională foarte intensă pe care copilul nu știe să o gestioneze și care se manifestă comportamental de la crize de plâns până la tăvălit, bătut din picioare, plâns... În general este așa, manifestarea care îngrijorează cel mai tare pe părinți, pentru că ține mult. Părinții se sperie că ar putea să pățească copilul ceva și atunci îi dau ceea ce înainte îi interziseseră, cumva, sau amânaseră obținerea obiectului dorinței.Se întâlnesc foarte frecvent la copilul care trece fiziologic prin criza de opoziție. Copilul între 2 ani jumătate și 5 ani trece, că este o etapă normală a dezvoltării, prin criza fiziologică de opoziție.Este etapa "vreau eu", "lasă-mă pe mine", "nu vreau ca tine", "ba eu!".
Copilul învață că are dorință, dorința lui poate fi diferită de dorința părinților și experimentează această împuternicire cu frica foarte mare de a nu pierde iubirea părintelui.
Și atunci în el se întâmplă o luptă foarte mare - ar vrea să facă ce vrea el să facă pentru ca să se împuternicească, dar în același timp îi e frică să nu o supere pe mama. Și asta dacă nu este oglindit folositor de către părinte, care să înțeleagă că de fapt copilul nu face împotriva lui, nu e rău și dușmănos și îi face în necaz și este o etapă în care el trebuie să se împuternicească cu diverse abilități.
Și atunci, pentru că e copleșit de emoții foarte intense pe care nu știe să le gestioneze, pentru că nimeni nu i le oglindește sau le oglindește în sensul:
"N-ai de ce să faci așa? Nu trebuie să faci așa doar pentru atâta lucru. Te-ai apucat să plângi..."
…adică îi neagă toate trăirile emoționale - copilul nu știe ce să mai facă și atunci are acest model de protest.
Prof. Olga Simionescu: Doamna doctor, ați vorbit despre forma inatentivă, predominantă la fete, adică ele sunt la școală, sunt prezente fizic, dar le fuge mintea în altă parte, cum spunem noi în popor. Se poate complica această formă inatentivă cu o formă impulsivă, astfel încât să devină una de ADHD mixt?
Se poate ca forma de ADHD inatentivă să se transforme în tipul mixt?
Dr. Ramona Gheorghe:
Dacă este de la început o așezare doar pe seama inatenției în simptomatologie, impulsivitatea poate să fie nu o caracteristică de boală, ci mai degrabă o trăsătură temperamentală care să iasă în evidență în adolescență, pentru că de asta s-au și făcut clasificările în diagnostic în forma combinată, forma cu hiperactivitate, impulsivitate și forma cu inatenție.
Cea cu inatenție este doar cu inatenția, cum complicația vine și aici că există și aici o complicație care se cheamă slavici cognitiv-tempo, care se întâlnește și la fete și la băieți, de obicei sigur mai frecvent la fete, rămânem pe modelul ăsta, mai frecvent la fete, la copii cu intelect bun, nu întâlnim întârziere mintală ca asociere comorbidă, dar care ar caracteriza copiii care sunt visători, cu capul în nori, care se mișcă mai greu, trebuie să le spui de mai multe ori ca să pară că te-a auzit o dată.
Prof. Olga Simionescu: Fixează privirea către...
Dr. Ramona Gheorghe: Fixează privirea, pentru că asta face diagnosticul cu tulburările de spectru autist - întotdeauna au contact vizual, dar pare că sunt cu mintea în altă parte, nu în sensul deconectării pe care o are copilul cu tulburare de spectru autist, ci în sensul că el este acolo, dar se gândește la fluturi și are nevoie de mai multe întrebări, poate și de contact fizic, să-l atingi:"Hei, ești aici cu mine?"…și după ce se apucă de o activitate, o face într-un fel foarte lent. Că "slavici" înseamnă mâlos, așa, parcă ai merge prin...
Prof. Olga Simionescu: Amână, amână temele...
Dr. Ramona Gheorghe: Nu neapărat amânarea. Înseamnă că știi ce ai de făcut, dar nu vrei să faci mai târziu. Cel cu acest model al funcționării, pe organizare și planificare, nu știe cum să se apuce. Adică ar vrea să se apuce chiar acum în momentul ăsta, dar și numai a da un picior jos din pat e o treabă foarte complicată în planificare, pentru că de fapt nu afectează doar atenția, afectează și alte funcții executive, de exemplu planificarea, organizarea unei activități - că ai planificat în care trebuie să fac lecțiile, cum organizezi să fac lecțiile, să ajung la cărțile alea pe birou, unde e biroul, aici, dar drumul până aici este foarte greu.
Prof. Olga Simionescu:
Un copil de 8 ani are un ADHD formă moderată, ce rezultate școlare are?
Dr. Ramona Gheorghe:
Depinde de nivelul intelectual, pentru că pentru clasele primare este foarte posibil ca nivelul cognitiv al copilului să compenseze, adică el având hipervigilența, hiperatenția involuntară, e atent în clasă, prinde din clasă, știe să rezolve pe loc diverse activități. E mai greu cu temele de acasă, dar rezolvă cu ce a prins din clasă.
Pe măsură ce avansează către clasa a IV-a, către gimnaziu, lucrurile devin mai dificile. Nu este de ajuns să-ți treacă pe la urechi diverse informații. Ai nevoie să reașezi ce ai învățat și nu poți să faci asta acasă pentru că te plictisești. Începe să devină dificil. Și dacă pornim de la cei cu scenariul intelect bun, clasele primare se poate descurca bine.
Învățătoarea poate nici n-a băgat de seamă, mai ales dacă nu pune în scenă atât de multă impulsivitate, stă în bancă, nu deranjează, nu vorbește peste alții. Nu e tot timpul ca și cum ar fi un motoraș. Dar către gimnaziu, că sunt mai mulți profesori, provocări diferite, nevoia de a gestiona procesele de inhibiție mai bine... Dar ce să vezi? Nu ai procese de inhibiție funcționale, o să fie mult mai dificil.
Rezultatele școlare ori să scadă - și nu de puține ori așa este și intrarea în cabinetul de psihiatrie: până în clasa a IV-a totul a mers bine, a avut note foarte bune; uite, acum în gimnaziu, în general prin clasa a șasea când apare fizica, geometria în spațiu, lucrurile încep să se complice, chiar dacă copilul persistă, că va avea evident un intelect normal la sfârșitul vieții.
Prof. Olga Simionescu:
Se poate finaliza un test…?
Dr. Ramona Gheorghe: Depinde de test, pentru unii mai dificil...
Prof. Olga Simionescu: Nu-și pierde atenția pe parcurs…?
Dr. Ramona Gheorghe:
Dificultatea poate să-l încurce, dar de obicei, dacă el are un intelect foarte bun, te aștepți să-l facă la superlativ. Sau din cauza neatenției face greșeli din neatenție, poate să finalizeze testul, să știe metoda de lucru, dar când copiază rând după rând, în loc să copieze plus copiază minus, nu copiază parantezele, la rând uită că trebuia să pună verbul la prezent și îl pune la trecut, deși știe altfel. Dacă l-ai întreba, știe să-ți răspundă corect la întrebare, pentru că nu reușește să-și organizeze activitatea.
Prof. Olga Simionescu:
Un copil cu ADHD formă severă, 10 ani, cum citește?
Dr. Ramona Gheorghe:
Cea mai frecventă asociere, comorbiditate la tulburarea de atenție cu hiperactivitate la copiii cu intelect bun poate să fie o tulburare specifică de învățare. Până la DSM-4 aveam cumva interdicția - DSM-4 text revizuit - aveam interdicția să punem în același timp diagnostic de tulburare specifică de învățare și ADHD, pentru că se socotea că nu am fi suficient de pregătiți așa, clinic, să putem să diferențiem iuțeala de exemplu cu care un copil s-ar grăbi să citească pentru că are ADHD, de dificultatea de a vedea grafem cu grafem, a construi cuvântul, propoziția, și deci a deosebi tulburarea specifică de învățare a cititului.
De la textul revizuit al DSM-ului 4 și evident acum în DSM-5 lucrurile s-au așezat așa cum sunt ele în realitate - sunt asocierile comorbide cele mai frecvente: tulburările specifice de învățare și tulburarea de atenție cu hiperactivitate la copiii școlari.Ca să pot să răspund la întrebare, e nevoie să fie făcută copilului o evaluare și pe abilități școlare, o evaluare împreună cu un psihopedagog care să urmărească nu doar frecvența cu care citește, pentru că sigur asta o vedem - citește mai repede, înțelege ce citește, sare sunete, sare cuvinte, știm unde să ne așezăm.
Dar un copil cu ADHD va face greșeli, citește pentru că se grăbește, va citi un cuvânt altul decât cel scris, pentru că se grăbește, nu pentru că n-a înțeles literele care sunt scrise acolo. Deci s-ar putea să citească greșit.S-ar putea să dea răspuns nepotrivit la testarea națională de clasa a IV-a, pentru că din grabă nu a putut să citească toată afirmația din problemă, din compunerea pe care o are de făcut, din textul la care are de răspuns la întrebări.
Prof. Olga Simionescu:
Un părinte cum își poate ajuta copilul acasă?
Nu mă refer aici la abordarea medicală și la terapii medicamentoase. Deci cum își poate ajuta, ce poate el să facă să-i fie bine copilului acasă dacă el are ADHD? Cum trebuie să fie mediul familial, camera lui, stimulările...?
Dr. Ramona Gheorghe:
Cel mai important lucru atunci când un părinte este îngrijorat de un anume comportament al copilului, ajunge să fie văzut de un specialist, îi socotește că e nevoie, ori și care dintre ei, până a pune diagnosticul, să creadă că există o condiție care poate fi tratată și în care poate fi de ajutor.Mult timp se pierde între îngrijorarea părintelui, diagnostic și noi spunem "intervenție multimodală", pentru că dacă ar fi doar pe mâna psihologului sau doar pe mâna medicamentului, treaba ar fi ușoară. Dar nu este așa, pentru că dincolo de ce poate să facă un psiholog sau psihopedagog ori chiar și învățătoarea în clasă, e foarte important ce se întâmplă acasă și noi unde putem să intervenim - putem să intervenim pe antecedente.
Da, am spus, copilul are o hiperatenție involuntară, carevasăzică în camera copilului, sau cel puțin în camera de lucru unde își face temele, are nevoie să aibă cât mai puțini stimuli sau cel puțin nu în fața lui, acolo unde stă la masă să-și facă să-și facă activitățile. Dar nici prea puțini stimuli, pentru că dacă vede în fața lui peretele alb gol, va căuta prin jurul lui să-și distragă atenția cu altceva.
Și atunci iarăși mă întorc la ce spuneam mai devreme cu cât un părinte își cunoaște mai bine copilul, cu atât va ști ce să lase și ce să scoată de acolo din mediu, pentru că îl observă - îl observă către ce se duce mai frecvent, ce are nevoie să se joace cu pisica, scot pisica din cameră; i se face sete, îi pun sau nu un pahar cu apă în cameră să-l aibă la îndemână, că dacă pleacă în bucătărie după paharul de apă nu știu când o să se mai întoarcă, pentru că se întâlnește și cu pisica, vede și papagalul, aude și prietenii care joacă mingea în fața blocului și se mai întoarce la matematică mai pe seară...
Are nevoie de asemenea să fie învățat cum să învețe, pentru că are o dificultate de organizare și planificare. Deci nu putem să ne așteptăm să învețe singur, pentru că nu va ști să facă asta. Și atunci are nevoie să îi arăt mai multe variante de învățare, până când o va găsi pe cea cu care el se potrivește.Sunt copii de exemplu care pot să citească lecția la istorie până când se plictisesc, în mintea lor, cu voce tare - n-or s-o țină în minte, dar dacă o aud citită de cineva o vor învăța pe de rost din prima. Iar aici, afli fiind acolo cu copilul...
Cât de importantă este rutina?
Prof. Olga Simionescu: Cât de importantă este rutina, să-i stabilești un program clar și repetitiv și îi dă o putere atașamentului de securitate - să știi că ești în mediul tău, că faci în fiecare zi același lucru, că ai un plan, o agendă?
Dr. Ramona Gheorghe:
E important pentru fiecare dintre noi să știm cam cum ne mișcăm în fiecare moment din viața noastră, pentru că asta ne dă siguranță, ne simțim în siguranță. N-am reuși să trăim bine, nici oameni mari, dacă ar fi tot timpul o întâlnire cu neprevăzutul. Asta pentru că am sta tot timpul cu niveluri foarte mari de adrenalină și de cortizol. Nu putem așa să funcționăm. În schimb, dacă știm care e ordinea lucrurilor, ce urmează să se întâmple, adică predictibilitatea, și pe un om mic și pe un om mare îl ajută foarte mult.
Mai ales pe aceia care nu știu să se organizeze. Am avut un pacient adolescent foarte simpatic care mi-a povestit la un moment dat că are nevoie de telefon și de chei să le țină pe fiecare în câte un buzunar, ca să știe care e dreapta și care e stânga, pentru că altfel el nu știe cum să facă. Este atât de distras de tot ce se întâmplă în jurul lui și părinții erau foarte supărați că e tot timpul cu telefonul lângă el:
"Ești cu telefonul în buzunar!"
Și el foarte simpatic mi-a spus:
"Dacă eu am telefonul în buzunarul stâng, eu nu știu care e stânga. Eu tot timpul am telefonul în buzunarul stâng. Dacă n-am nimic în buzunarul stâng, e o problemă, pentru că toată viața mea s-a derutat..."
Și-l vedeai cum se neliniștește dacă ceva lipsea, că putea să lipsească la un moment dat, nu era acasă...
Prof. Olga Simionescu:
Este recomandat sportul în forma impulsivitate?
Dr. Ramona Gheorghe:
Sportul pentru un copil mic, dar și pentru un adolescent - deși în adolescență este mai puțin întâlnită hiperactivitatea și mai degrabă impulsivitatea - poate să fie de ajutor, cel puțin pentru băieți, să zicem, celor cărora le place mai degrabă să aibă o activitate sportivă. Energia și să stea liniștit... Nu neapărat că dacă-l punem să alerge după minge n-o să stea liniștit, dar vom da un sens nevoilor de mișcare, pentru că neliniștea psihomotorie în sensul hiperactivității - că și agitația psihomotorie, tot o formă de neliniște psihomotorie, dar nu e același lucru cu ea, în sensul hiperactivității - este o nevoie, ca și cum nu e cea mai bună comparația, dar e ca atunci când îți vine să te scarpini și nu poți să te oprești să faci lucrul ăsta.
Adică e ceva ce îți vine să faci, nu poți să blochezi această nevoie a ta și te vei ridica din bancă sau vorbi peste învățătoare.Să dai un sens nevoii de mișcare se așează cel mai bine într-o activitate sportivă - înot, o activitate individuală sau un sport de echipă. De multe ori părinții îi trimit pe copii la arte marțiale. Nu știu dacă e cea mai bună variantă pentru unii, se potrivește... N-aș vrea să generalizez că înotul e cea mai bună variantă, sau saltelele, arte marțiale ar fi cea mai bună variantă. Dar iată, zic pentru fiecare copil este important să găsești ceva ce se potrivește lui. Adică NU merge cu:
“Vecina zis să-l duc pentru că și al ei merge, că poate se potrivește la copilul meu același lucru!”.
Prof. Olga Simionescu:
Când interveniți medicamentos? Și ce aveți la dispoziție?
Dr. Ramona Gheorghe:
În România nu avem foarte multe medicamente la dispoziție față de ce citim în cărți că ar fi posibil ca tratament pentru tulburarea de atenție cu hiperactivitate, dar e ca și cum nu am avea nimic. Și sunt medicamente care sunt vechi pe piața tratamentului farmacologic și cu studii vechi pe copii și adolescenți.Intervenția medicamentoasă, ca în orice tulburare psihică, este necesară atunci când funcționarea individului este foarte afectată. Adică dacă observăm un lucru: individual că un copil e în stare să facă mult mai mult și descoperim care este potențialul lui, dar în activitatea academică, la școală, nu poate să facă nici pe jumătate din ce ar fi în stare să facă; nu reușește să-și păstreze prietenii, intră în conflicte; îi este greu să respecte regulile și asta îi aduce o incapacitare în funcționarea lui... Pentru un copil de școală, să nu aibă prieteni nu e deloc o treabă ușoară. Atunci putem face această recomandare, dat fiind că tulburarea de atenție cu hiperactivitate nu este o problemă comportamentală, ci este o problemă biologică, cu substrat genetic.
Oricât de mult am vrea să credem că a spune copilului:
"Fii atent!"
este îndeajuns, nu este îndeajuns, pentru că această dificultate de a folosi niște procese de inhibiție ca să nu te repezi să faci lucruri, ca să poți să fii atent la vocea învățătoarei, nu la păsărelele care se aud pe fereastră dimineața în clasă, înseamnă dopamină suficient de multă în creier, așa încât să se transmită acest mesaj de concentrare pe un stimul care este la un moment dat relevant.
Degeaba îi spunem creierului:
"Bagă dopamină în cortexul prefrontal!"
…că nu o să știe să facă lucrul ăsta, pentru că este un proces genetic determinat și producția și numărul de receptori pe care se leagă dopamina ca să producă acest mesaj. Și atunci intervenția medicamentoasă este în special pentru situațiile în care dificultățile de concentrare a atenției, distractibilitatea și tot ce înseamnă procese executive înseamnă afectarea primordială.
Este adevărat că lipsa de amânare a satisfacției s-a corelat ulterior la copii cunoscuți cu ADHD în consumatori de droguri sau alcool umani.
Prof. Olga Simionescu: Să revenim la tratament.
Ce medicamente sunt? Ce clase sunt astăzi disponibile în țara noastră?
Dr. Ramona Gheorghe:
Avem la momentul ăsta - și momentul acesta este un moment din 2006 încoace - două medicamente: un medicament stimulant și un medicament non-stimulant, care pot fi folosite cu siguranță și în siguranță pentru copii și adolescenți, pentru că au fost cercetate și introduse în piața farmacologică doar pentru copii și adolescenți inițial. Acum le putem folosi și la adulți, de câțiva ani încoace, de când psihiatria de adulți a recunoscut că ADHD există și la adulți și nu e vorba de o tulburare de personalitate, ceea ce pe mine mă bucură așa, ca prognostic al copiilor care cresc și se fac și ei mari. E normal să ajungă acolo, deci avem două clase de medicamente pe care le putem folosi.
Sigur că, așa cum peste tot este scris în literatura medicală, nu toate cazurile pot să fie tratate. Există și cazuri în care tratamentul nu funcționează așa cum ne-am dorit să funcționeze, dar există și numeroase cazuri în care, împreună cu o intervenție educațională, lucrurile merg bine pentru copii. Și să vezi un copil care nu știu, era în risc să rămână corijent la începutul clasei a VIII-a, că intră la liceul la care și-a dorit pentru el e o realizare.
Prof. Olga Simionescu:
Se vindecă ADHD-ul sau... se tratează toată viața?
Dr. Ramona Gheorghe: Cât e nevoie.
Prof. Olga Simionescu: Deci formele ușoare nu se pot vindeca?
Dr. Ramona Gheorghe:
Formele ușoare în general rămân forme ușoare. Poate că nici nu e nevoie de intervenție medicamentoasă pentru ele, ci doar de strategii educaționale din partea tuturor celor care sunt în viața copilului, cu perseverență. Și cu cât copilul are un intelect mai bun, cu atât va reuși să se descurce mai bine prin viața lui.
În cazurile moderate și severe... Mie mi-e greu să spun așa, o regulă, pentru că fiecare copil e diferit și foarte important cum îl susține familia, cât de mult îl susține școala. Școala românească nu e o școală foarte primitoare, indiferent că vorbim de școala publică sau că vorbim de școala privată. Nu ne place de copii diferiți și atunci da, viața lor poate să fie grea.
Medicamentele nu sunt niște vrăji, chiar dacă eu mă bucur foarte tare că există și pot să vorbesc cu colegii mei la congrese în străinătate:
"Uite, am și eu medicamentul ăsta, ce fericită sunt și pot să îmbunătățesc viața copiilor".
Uneori e nevoie de mai mult decât atât ca să fie bine în viața unui copil.
Prof. Olga Simionescu:
Au nevoie copiii cu ADHD de un însoțitor în clasă sau rareori? Dacă este doar o formă ușoară, fără altă tulburare?
Dr. Ramona Gheorghe: Dacă e doar ADHD, deși și atât, și nu însoțește întârziere mintală sau nu însoțește vreo tulburare de spectru autist, copiii pot merge singuri la școală. Ce pot avea nevoie - și eu asta recomand în etapele provocatoare ale școlarizării, la intrarea în gimnaziu, înainte de examenul de capacitate - să aibă parte de un plan educațional personalizat. Pentru că de exemplu, un copil care lucrează mai lent, dacă nu este cunoscut în mediul școlar că acesta este modul lui de lucru, el așa funcționează în toată viața lui, nu doar la școală, va fi socotit leneș și orice etichetă din asta care să-l așeze...
Prof. Olga Simionescu: Va fi pedepsit...
Dr. Ramona Gheorghe:
Numai faptul că îi va spune "leneș", îi strică imaginea lui despre el. Nu va crede despre el că este în stare să facă lucrurile așa cum el își imaginează. Și poate chiar fi adevărat, adevărat că le poate face. Și atunci transmitem cumva către școală - și există forul acesta care se cheamă Centrul de Resurse și Asistență în Educație - că unii copii au nevoie de cerințe educaționale speciale.Care poate să însemne să primească mai puține sarcini la lucrarea de control, ca să poată să o facă în același timp; să primească timp prelungit la lucrarea de control ca să reușească să termine activitățile. Și pentru că la examene, la testările naționale, la examenul de capacitate, nu se pot schimba subiectele, se pot obține aceste resurse. Ceea ce mie mi se pare că este foarte de folos și este minunat că se poate face.
Prof. Olga Simionescu: Doamna doctor, vă mulțumesc foarte mult pentru această mai mult decât incursiune în viața copiilor și a familiilor cu ADHD. Sper să reluăm și alte subiecte foarte interesante și importante din psihiatria pediatrică.
Dr. Ramona Gheorghe: Mulțumesc și eu, sper că vom mai avea și alte discuții.
Prof. Olga Simionescu:Dragi privitori, aceasta a fost incursiunea noastră în ADHD împreună cu doamna doctor Ramona Gheorghe, medic primar psihiatru pediatru.