Convenția Europeană de Consens privind Diagnosticul și Tratamentul ADHD la adulți
Convenția Europeană de Consens privind Diagnosticul și Tratamentul ADHD la adulți din 2018 recomandă, în cazul pacienților adulți cu ADHD și tulburări de consum de substanțe, ambele afecțiuni să fie abordate concomitent, printr-un plan terapeutic integrat.
Acest document afirmă că tratamentul ADHD NU trebuie evitat din cauza prezenței dependenței, ci administrat cu precauție și monitorizare adecvată, ideal în colaborare cu serviciile de adicție, întrucât studiile arată că tratamentul corect al ADHD-ului poate reduce simptomele fără a agrava evoluția dependenței, iar prezența SUD nu ar trebui să împiedice tratarea ADHD (Kooij et al., 2019; Crunelle et al., 2018).
Citește și:
Andrei Hodorog
Ghidul Institutului Național pentru Excelență în Sănătate din Marea Britanie - NICE
Ghidul Institutului Național pentru Excelență în Sănătate din Marea Britanie - NICE (2018) a subliniat necesitatea prudenței la prescrierea stimulantelor în ADHD atunci când există factori de risc pentru abuz sau divertare (de exemplu, folosirea medicamentelor pentru „îmbunătățirea” performanțelor cognitive sau scăderea apetitului). NICE recomandă utilizarea formulărilor cu eliberare prelungită (o singură doză zilnică) în locul celor cu acțiune imediată, pentru a reduce riscul de abuz și divertare a stimulantelor.
De altfel, ghidul precizează să nu se prescrie stimulante cu eliberare imediată (sau forme cu eliberare modificată ușor de administrat în scop recreațional, prin injectare sau prizare) dacă există un risc cunoscut de abuz ori deturnare a acestora (NICE, 2018). Pe scurt, în caz de risc de consum abuziv, se vor alege variante cu eliberare lentă și se va evita pe cât posibil medicația stimulantă cu potențial mai mare de abuz, precum formulările cu eliberare imediată (NICE, 2018).
APA - Asociația Americană de Psihiatrie
În absența unor ghiduri formale APA (Asociația Americană de Psihiatrie) pentru adulți, experții subliniază importanța abordării directe a dependenței la pacienții cu ADHD. Levin (2021), co-autor al viitoarelor ghiduri APSARD, explică:
Dacă un pacient are o tulburare de consum de substanțe și luăm în considerare un stimulant, este critică abordarea directă a tulburării de consum.
(Levin, 2021).
Ghidul Colegiului Regal al Psihiatrilor din Scoția (Royal College of Psychiatrists, prescurtat RCPsych)
Ghidul britanic al RCPsych notează că un anumit consum controlat în antecedente...
nu ar trebui să excludă complet tratamentul cu stimulant, deși este nevoie de monitorizare atentă
(RCPsych, 2017).
Sumar referitor la recomandările internaționale
Așadar, recomandările converg spre ideea că prezența unei tulburări de consum de substanțe NU exclude tratamentul farmacologic al ADHD, dar impune adaptări. În schimb, tiparele de consum necontrolat și haotic de alcool sau droguri fac ca stimulantele să fie dificil de administrat în siguranță și, în anumite cazuri, se recomandă amânarea administrării acestora până la stabilizarea dependenței.
Mai multe surse accentuează că riscul de divertare a stimulantelor poate fi diminuat prin alegerea formulărilor cu eliberare lentă (care au potențial mai redus de a induce euforie și valoare de piață mică) și prin supravegherea administrării, acolo unde este fezabil (Wilens et al., 2016, citat în RCPsych, 2017).
Studiile clinice sugerează că folosirea stimulantelor cu durată lungă de acțiune în doze adecvate poate ameliora atât ADHD-ul, cât și reducerea consumului de substanțe la dependenții de stimulante, iar la pacienții cu alcoolism, atomoxetina s-a asociat cu scăderea poftei de alcool (Crunelle et al., 2018).
De asemenea, există dovezi că tratamentul stimulant al ADHD (în special inițiat din copilărie și continuat suficient timp) poate avea un efect protector, reducând riscul viitor de dezvoltare a unei SUD (Crunelle et al., 2018).
Astfel, consensul experților este că managementul comorbidității ADHD–SUD trebuie personalizat: beneficiile tratării ADHD pot depăși riscurile, cu condiția utilizării strategiilor de reducere a abuzului (formule adecvate, monitorizare riguroasă, educarea pacientului privind folosirea în siguranță a medicamentelor) (Crunelle et al., 2018; RCPsych, 2017).
Ce spune legislația din România?
Această revizuire subiectivă a legislației ar putea fi parțial incorectă sau incompletă.
Vă încurajez să consultați un profesionist legal și/sau medical calificat pentru sfaturi adaptate situației dvs. și totodată să vă adresați autorităților naționale / locale relevante.
Legea nr. 339/2005 constituie baza legală privind regimul substanțelor stupefiante și psihotrope. Ea clasifică aceste substanțe în trei tabele anexă și stabilește condițiile în care pot fi utilizate medical. Substanțele din Tabelul II (unde este inclus și metilfenidatul – ex. Concerta) sunt recunoscute cu utilitate medicală, dar supuse unui control strict.
Legea prevede că asemenea medicamente pot fi folosite numai pe bază de prescripție medicală și în condițiile normelor de aplicare . De asemenea, eliberarea lor fără rețetă este strict interzisă de lege.
LEGE nr. 339 din 29 noiembrie 2005 privind regimul juridic al plantelor, substanțelor și preparatelor stupefiante și psihotrope
Implementarea practică a acestor prevederi se regăsește în Normele aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1964/2018, care detaliază modul de prescriere, eliberare și evidență a medicamentelor ce conțin substanțe controlate.
Aceste norme (care actualizează H.G. 1915/2006) impun, printre altele, utilizarea formularelor speciale, securizate (tipărite în format cu regim special) pentru prescripțiile de Tabelul II , precum și obligativitatea evidenței stricte a acestor prescripții (în registre sau condici speciale, în cazul unităților sanitare) . Doar medicii cu drept de liberă practică pot prescrie astfel de substanțe, în conformitate cu reglementările în vigoare.
Nici Legea 339/2005, și nici normele sale de aplicare, nu conțin o interdicție explicită care să prohibe prescrierea substanțelor din Tabelul II către anumite categorii de pacienți (de ex. persoane dependente). Dimpotrivă, cadrul legal subliniază că asemenea medicamente pot fi prescrise oricărui pacient, dacă există o indicație medicală legitimă. Normele prevăd în mod expres faptul că:
prescripţia medicală pentru preparatele stupefiante şi psihotrope poate fi emisă […] în scop medical, oricărui pacient, indiferent de natura bolii lui, dacă medicul consideră necesar preparatul respectiv ca tratament.”.
Cu alte cuvinte, legea nu exclude pacienții cu dependență activă de la posibilitatea de a primi tratament cu metilfenidat sau alte psihotrope, atât timp cât medicul apreciază că este justificat din punct de vedere terapeutic.
Totuși, prescrierea acestor substanțe este supusă unor condiții stricte și responsabilități sporite. Normele stipulează că răspunderea pentru decizia de a indica și prescrie un medicament stupefiant/psihotrop revine în întregime medicului prescriptor. Acesta are obligația de a evalua necesitatea și legitimitatea tratamentului, având în vedere riscul de abuz sau dependență.
Astfel, dacă un medic decide să prescrie metilfenidat unui pacient cu istoric de toxicomanie activă, el trebuie să poată justifica medical această alegere (de exemplu, existența diagnosticului de ADHD care nu poate fi controlat altfel).
De asemenea, formularistica specială și procedurile de evidență asigură o monitorizare atentă a prescripțiilor eliberate. Rețeta pentru Tabelul II se întocmește în 4 exemplare:
- unul rămâne la pacient;
- unul rămâne la farmacie;
- unul este trimis la Casa de Asigurări;
- dacă medicamentul este compensat, un exemplar rămâne de asemenea la medic.
Această formularistică permite urmărirea strictă a eliberării acestor medicamente. Farmacia reține rețeta la eliberare, și există obligația raportării periodice a consumului către autorități, conform normelor. Aceste măsuri funcționează ca mecanisme de control și monitorizare specială a utilizării substanțelor cu potențial de abuz.
ORDIN nr. 1.964 din 2 decembrie 2008 pentru aprobarea Normelor privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea unităţilor de distribuţie angro de medicamente de uz uman
La data acestui articol nu am reușit să găsim vreo interdicție clară în legislația românească care să blocheze prescrierea psihotropelelor din Tabelul II către pacienți cunoscuți cu dependență de droguri. Conform cercetărilor noastre, se pare că un pacient cu dependență activă poate primi legal astfel de medicamente dacă există o indicație medicală fermă.
Exemplu: Un pacient cu dependență de opioide, dar și cu ADHD, poate primi Concerta (metilfenidat) pentru ADHD – legislația nu pare săinterzică acest lucru. Important de reținut însă că medicului curant i se impune prin legislație să ia măsuri suplimentare de precauție, printre care se numără:
- evaluarea atentă a stării pacientului;
- evaluarea a riscului de abuz (metilfenidatul are potențial de uz recreațional);
- informarea pacientului;
- monitorizarea frecventă a evoluției sub tratament.
În practică, astfel de cazuri sunt de obicei gestionate de medici specialiști (psihiatri/neurologi pediatri) familiarizați cu tratamentul ADHD la pacienți cu comorbidități de dependență, tocmai pentru a asigura supravegherea adecvată. Legile nu impun explicit un “aviz” extern, însă din punct de vedere deontologic și al protocoalelor clinice, colaborarea cu un specialist în adicții sau psihiatrie este recomandabilă.
Merită menționat că tratamentul dependenței în sine cu ajutorul unor substanțe stupefiante din Tabelul II (precum metadona sau buprenorfina în terapia de substituție opiacee) este permis numai în condiții special reglementate.
Legea 339/2005 și normele sale prevăd că asemenea tratamente au loc în cadrul centrelor de tratament pentru toxicomani autorizate de Ministerul Sănătății. Aceste centre pot procura medicamentele substitutive doar pe baza unor condici speciale și le administrează sub supraveghere strictă.
Dacă pacientul urmează să continue tratamentul în ambulatoriu după externare din centru, el poate primi medicația în baza unei rețete eliberate de medic (de regulă, medicul de familie, în coordonare cu centrul de adicție). Această prevedere subliniază că inclusiv persoanele cu dependență activă primesc substanțe controlate (ex. metadonă) în mod legal, însă într-un cadru monitorizat și cu respectarea procedurilor speciale.
Sumar privind legislația românească referitoare la prescrierea de substanțe controlate persoanelor cu istoric de dependență de substanțe
În concluzie, legislația națională din România nu interzice explicit prescrierea psihotropelor din Tabelul II (precum metilfenidatul) la pacienți cu dependență activă de substanțe. Prescripția este posibilă din punct de vedere legal, dar numai cu respectarea condițiilor stricte impuse de Legea 339/2005 și de normele sale de aplicare.
Medicamentul trebuie indicat pe baza unei necesități medicale reale și prescris pe formularul special securizat, medicul prescriptor fiind pe deplin responsabil de oportunitatea și siguranța tratamentului.
Nu paresă existe o interdicție categorică, însă reglementările impun mecanisme de control (formulare speciale, evidențe, limitări la eliberare) menite să prevină abuzul și să asigure un management supravegheat al acestor terapii. Practic, prescrierea este permisă, dar doar cu precauții sporite (ideal sub îngrijirea unui specialist și cu monitorizare atentă), atunci când beneficiul medical pentru pacient prevalează și justifică folosirea unei substanțe cu potențial adictiv.
Surse legislative: Legea 339/2005 și OMS 1964/2018 (norme de prescriere) , alături de alte reglementări specifice privind tratamentul persoanelor dependente.
Alte opțiuni de donații se regăsesc AICI.
Bibliografie
Crunelle, C. L., van den Brink, W., Moggi, F., et al. (2018). International Consensus Statement on Screening, Diagnosis and Treatment of Substance Use Disorder Patients with Comorbid ADHD. European Addiction Research, 24(1), 43-51. https://doi.org/10.1159/000487767
Kooij, J. J. S., Bijlenga, D., Salerno, L., et al. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 56, 14-34. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.11.001
Levin, F. R. (2021). Effort Underway to Develop First U.S. Guidelines for ADHD in Adults. Columbia Psychiatry News. https://www.columbiapsychiatry.org/news/effort-underway-develop-first-u-s-guidelines-adhd-adults#:~:text=the benefits,symptoms of ADHD as well
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2018). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management (NICE Guideline NG87). https://www.nice.org.uk/guidance/ng87
Royal College of Psychiatrists in Scotland (RCPsych). (2017). ADHD in adults: Good practice guidelines (College Report CR206). Edinburgh: RCPsych. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/members/divisions/scotland/adhd_in_adultsfinal_guidelines_june2017.pdf
Dacă sunteți o persoană în căutare de îndrumare pentru dvs. și/sau pentru o altă persoană aflată în grija dvs., este esențial să consultați direct un medic sau un specialist în sănătate mintală calificat pentru a primi sfaturi personalizate și adaptate specificităților situației personale.
Această abordare asigură că veți beneficia de o îndrumare profesională înțeleaptă și cu adevărat relevantă pentru nevoile dvs. unice. Puteți găsi o listă de recomandări din comunitate pe site-ul DoctorADHD.com
Dacă sunteți un profesionist, accentuăm importanța angajamentului dvs. într-un proces continuu de formare profesională și educație, precum și necesitatea obținerii de supervizare clinică adecvată.
