Problematica prezenței persoanelor informante în cadrul evaluărilor ADHD

Vă invit să reflectați asupra unui aspect esențial. Mulți medici și clinicieni sunt convinși că prezența informantului (a persoanei care cunoaște persoana evaluată din copilărie) este de dorit.

Cu toate acestea, chiar și atunci când barierele logistice sunt surmontate (fiind identificat un informant dispus să participe), se ridică o întrebare stringentă:

Cum poate fi garantată obiectivitatea informatului?

Câteva întrebări care ni le putem auto-adresa înainte de a da un verdict în acest sens:

• Având în vedere intervalul potențial extins de timp dintre producerea evenimentelor și momentul relatării, cum asigurăm acuratețea faptelor prezentate?
• Cum garantăm că amintirile s-au cristalizat obiectiv în memoria vizuală/auditivă a informantului?
• Dacă informantul nu are acces la procesele interne ale persoanei evaluate, având doar o perspectivă externă, cum influențează acest fapt relevanța celor relatate?

Problema mărturiilor din perspective terțe

Întrucât evenimentele de care este vorba pot avea loc într-un interval de timp semnificativ înaintea momentului în care sunt raportate, surgesc provocrări semnificative în ceea ce privește asigurarea acurateței faptelor prezentate. Este esențial să examinăm cum putem certifica faptul că amintirile au fost înregistrate fidel în memoria vizuală și auditivă a informatului.

În multe situații, informantul se bazează pe declarațiile persoanei evaluate (de exemplu: „îmi spunea că nu se poate concentra”), situație în care informația este în mod inevitabil filtrată și interpretată.Astfel, nu doar că avem de-a face cu o relatare la persoana a doua, dar aceasta transmite adesea un discurs indirect.

Prin urmare, se adaugă un strat suplimentar de interpretare, care deturpând informația inițială, o transformă într-o relatare echivalentă la persoana a treia. Aceasta sugerează că este imperativ să abordăm cu precauție și discernământ informațiile oferite de informanți, dată fiind susceptibilitatea lor la distorsiuni și reinterpretări.

Problema proceselor interne

De asemenea, o altă problemă de mare anvergură, care solicită atenția noastră, este aceea că informantul nu are acces direct la procesele cognitive și emoționale interne ale persoanei evaluate. Acesta poate interpreta doar comportamentele exteriorizate și reacțiile manifestate în prezența sa.

Astfel, apar discrepanțe semnificative între perceperile informantului și realitatea internă a persoanei evaluate.

Exemplu 1: informantul afirmă că persoana evaluată se putea concentra la teme, dar, în realitate, persoanei evaluate îi fugea gândul de trei ori pe minut, finalizând temele într-o stare de epuizare mentală pe care nu o exterioriza.

Exemplu 2: informantul afirmă că persoana evaluată își putea regla emoțiile, însă, în realitate, persoana evaluată și le reprima sau disocia.Aceste discrepanțe subliniază dificultățile inerente în interpretarea obiectivă a comportamentului și stării emoționale a unei persoane de către un terț, și accentuează necesitatea unui discernământ critic în evaluarea informațiilor furnizate de informanți.

Ce dorim să ilustrăm prin această analiză detaliată?

Este esențial să ne întrebăm dacă mărturia unui informant contribuie cu adevărat la obiectivitatea evaluării sau, din contră, introduce elemente suplimentare cu un grad de obiectivitate îndoielnic, care pot genera un tablou ambiguu și pot compromite integritatea diagnosticului.

Riscuri asociate prezenței informantului

Rezultatul acestui proces poate fi dezamăgitor pentru persoana evaluată, care, în situații nefavorabile, poate rămâne cu resurse financiare epuizate și cu o traumă psihologică, generată atât de invalidarea profesională, cât și de invalidarea percepută din partea informantului. Această posibilitate evidențiază impactul potențial negativ potențial al unei evaluări bazate preponderent pe mărturiile informanților și subliniază importanța abordării critice și reflexive în utilizarea acestor surse de informare.

De asemenea, în multe cazuri se poate observa un refuz categoric din partea unor părinți de a accepta diagnosticarea unei afecțiuni sistemice, tind să minimizeze sau să nege simptomatologia. Aceasta reprezintă un obstacol suplimentar în procesul de evaluare și diagnosticare, necesitând abordări inovative și reflexive pentru a naviga complexitatea acestei probleme.

Posibila soluție

Ca soluție, ar fi de ajutor să luăm în considerare că majoritatea persoanelor evaluate vin cu intenții bune și cu un scop bine definit în procesul de evaluare. De asemenea, acestea pot fi, în unele cazuri (dacă nu chiar în majoritatea lor), mult mai obiective în relatările evenimentelor, întâmplărilor și trăirilor din copilărie, comparativ cu informanții care pot avea acces limitat și o perspectivă distorsionată asupra realității interne a persoanei evaluate.

Această perspectivă ne îndeamnă să valorizăm și să validăm experiența și perspectiva persoanei evaluate, și să abordăm cu precauție și discernământ informațiile provenite de la terți, având în vedere complexitatea și variabilitatea factorilor care influențează acuratețea și obiectivitatea acestora.

Ce spune literatura de specialitate?

Există studii care prezintă problematica din ambele unghiuri (pro și contra prezenței persoanelor informante). În încercarea de a menține o perspectivă balansată, vom prezenta studii din ambele categorii.

Un studiu care nu susține prezența persoanelor informante

Un studiu a încercat să determine rolul rapoartelor auto și ale informatorilor cu privire la simptome și deficiențe în evaluarea clinică a ADHD la adulți și să exploreze asocierea acestora cu performanța obiectivă a testelor neuropsihologice prin examinarea datelor a 169 de pacienți din ambulator referiți pentru o evaluare diagnostică a ADHD-ului la adulți.

Participanții au fost repartizați astfel:

• un grup ADHD (ADHD, n = 73)
• un grup de comparație clinică al celor care prezentau indicii (Clinical Comparison Group, CCG, n = 53) de tulburări psihiatrice altele decât ADHD
• un alt grup de comparație clinică nu prezentau indicii (Clinical Comparison Group-Not Diagnosed, CCG-ND, n = 43) de tulburări psihiatrice altele decât ADHD.

Toți participanții și persoanele informante asociate acestora au completat un set de chestionare. Comparativ cu grupul CCG-ND, grupul ADHD a obținut scoruri semnificativ mai mari la simptomele ADHD (impulsivitate, deficite cognitive și anxietate).

În comparație cu CCG, grupul ADHD a obținut scoruri semnificativ mai mari la simptomele ADHD, dar mai mici la depresie. Analizele de regresie ulterioare au arătat următoarele:

• au existat discrepanțe majore între informațiile raportate de către persoanele informante și auto-raportări
• raportul informanților are o valoare limitată pentru diagnosticul diferențial al ADHD-ului
• auto-raportările par a fi încă cele mai informative pentru un diagnostic diferențial.

Un studiu care susține prezența persoanelor informante

Un studiu a testat mai multe metode de integrare în predicția concomitentă și longitudinală pe o perioadă de 6 ani (din copilărie și până în adolescență) a deficiențelor abilităților sociale la copii, prezentate de:

• evaluările clinicienilor
• evaluărilor academice evaluate de profesori
• evaluările părinților
• autoevaluării.

Eșantionul a inclus un total de 800 de copii, 480 cu ADHD, cu vârste cuprinse între 6 și 13 ani, care au completat o evaluare "gold standard" de ADHD și a deficiențelor asociate.

În general, abordările "OR", "AND" și integrarea mediei au prezentat corelații semnificative între ele (intervalul r de la 0,78 la 0,96) și au fost toate semnificativ și puternic legate de măsurătorile deficiențelor concomitente și longitudinale.

Regresiile multivariate aplicate ulterior au demonstrat că abordarea de integrare medie a prezis, concomitent și longitudinal, mai mult decât celelalte două abordări.

Rezultatele au demonstrat că abordarea medie le-a depășit ușor pe celelalte două în ceea ce privește predicția deficiențelor concomitente și longitudinale evaluate de clinicieni, a abilităților academice evaluate de profesori și a abilităților sociale ale copiilor evaluate de părinți și de persoanele evaluate însele, în copilărie și adolescență.

Conform concluziei autorilor, integrarea bazată pe dovezi a evaluărilor părinților și profesorilor privind ADHD-ul în copilărie într-o evaluare obiectivă ar putea utiliza cel mai bine o abordare medie, deoarece este cea mai legată de evaluările ulterioare ale deficienței, în special dacă astfel de constatări sunt reproduse de alte grupuri. (Înregistrare în baza de date PsycInfo (c) 2022 APA, toate drepturile rezervate)

Declarația de semnificație publică: O abordare medie a integrării evaluărilor părinților și profesorilor privind ADHD depășește ușor alte abordări de integrare mai complicate în ceea ce privește predicția tulburărilor ulterioare evaluate de clinician, a abilităților academice evaluate de profesor și a abilităților sociale evaluate de părinți și de către persoanele evaluate însele. Prin urmare, integrarea medie a evaluărilor simptomelor ADHD poate fi cea mai bună și mai ușoară abordare de integrare pentru utilizarea în practica clinică. (Înregistrare în baza de date PsycInfo (c) 2022 APA, toate drepturile rezervate)

Opinia unui psiholog clinician cu care am discutat problematica

În cadrul procedurilor de evaluare, este recomandat, deși nu obligatoriu, să se includă participarea unei persoane capabile să furnizeze informații suplimentare la care clientul nu mai are acces. Această contribuție poate oferi perspective valoroase, chiar dacă există posibilitatea ca amintirile să fie nu numai alterate, dar și fabricate. Acest aspect este încapsulat în adagiul: "este mai bine decât nimic", în special în cazurile în care un client nu își amintește nimic din perioada copilăriei, iar evaluarea comportamentului din această etapă a vieții devine problematică.

De exemplu, în cadrul testului DIVA-5, se subliniază importanța completării informațiilor oferite de pacient cu date provenite din surse diverse care l-au cunoscut în perioada copilăriei, în mod uzual părinți sau rude apropiate. În contextul aplicării DIVA adulților, se preferă efectuarea evaluării în prezența unui partener și/sau membru al familiei, pentru a facilita o evaluare simultană a informațiilor retrospective și colaterale. Durata medie a acestei proceduri este de aproximativ o oră și jumătate.

Pentru fiecare criteriu evaluat, se solicită confirmarea partenerului sau membrului de familie, care poate oferi, de asemenea, alte exemple relevante pentru criteriul respectiv. În general, partenerul contribuie cu informații despre perioada adultă, în timp ce membrii familiei, frecvent părinții sau rudele mai în vârstă, oferă date despre copilărie. Este esențial ca psihologul clinician să utilizeze judecata clinică pentru stabilirea celor mai adecvate răspunsuri, iar în situația unor informații contradictorii, se presupune că pacientul reprezintă, de regulă, cea mai fiabilă sursă de informații.

Contribuția partenerului și a membrilor familiei are rolul primordial de a completare informațiile furnizate de pacient, cu scopul de a obține o evaluare precisă a comportamentului acestuia, atât în prezent, cât și în copilărie. Aceste date externe sunt deosebit de valoroase pentru perioada copilăriei, având în vedere dificultățile întâmpinate de mulți pacienți în reamintirea propriilor comportamente, în mod retrospectiv. Deși majoritatea persoanelor își amintesc cu ușurință comportamente din perioada de vârstă 10-12 ani, perioada preșcolară rămâne adesea greu de accesat.

Se acordă o atenție deosebită posibilităților de furnizare a acestor informații și se recunoaște că, în cazul unor informații contradictorii, se consideră că pacientul este, în general, cea mai bună sursă de date. În contextul posibilei invalidări percepute din partea informatorului, se ridică probleme delicate, deoarece părinții, spre exemplu, pot fi reticenți în a accepta diagnosticul de ADHD sau alte condiții, asimilându-le greșit cu noțiunea de „boală”. Această reticență poate persista chiar și după stabilirea diagnosticului, întrucât există întotdeauna riscul unei percepții „prea bune” despre copil din partea informatorului.

În concluzie, contribuția unui informator este considerată valoroasă, cel puțin pentru a compensa lacunele de memorie ale clientului, dacă nu chiar pentru a corobora afirmațiile acestuia, subliniindu-se astfel importanța evaluării clinice și a analizei bazate pe momentul evaluării și pe posibilele prejudecăți ale informatorului.

Alexandru-Mihail Simion, psihoterapeut și psiholog clinician

Bibliografie

Guo N, Fuermaier ABM, Koerts J, Mueller BW, Mette C, Tucha L, Scherbaum N, Tucha O. The Role of Self- and Informant-Reports on Symptoms and Impairments in the Clinical Evaluation of Adult ADHD. Sustainability. 2021; 13(8):4564. https://doi.org/10.3390/su13084564

Martel, M. M., Eng, A. G., Bansal, P. S., Smith, T. E., Elkins, A. R., & Goh, P. K. (2021). Multiple informant average integration of ADHD symptom ratings predictive of concurrent and longitudinal impairment. Psychological Assessment, 33(5), 443–451. https://doi.org/10.1037/pas0000994