Am primit frecvent întrebări precum:
Un medic a recomandat Atomoxetină, altul Concerta - pe cine să cred?
Un medic recomandă medicamentația pentru copilul meu, altul nu - pe cine să cred?
Răspunsul meu de fiecare dată a fost:
🇷🇴 România nu are din păcate la ora actuală un protocol național standardizat și detaliat pentru diagnosticul și tratamentul ADHD-ului.
În protocoalele terapeutice CNAS, sunt menționate doar 2 medicamente ca opțiuni terapeutice principale pentru tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) și grupa de vârstă la care sunt indicate - 6-18 ani (deși în practică se folosesc adesea și la adulți):
Atomoxetina (Atofab, Bitinex, Strattera), medicament non-stimulant:
Atomoxetina este un inhibitor selective al recaptării norepinefrinei (NRI). Acționează prin creșterea nivelurilor de norepinefrină (și doar indirect dopamină) în anumite zone ale creierului. Dozele uzuale sunt între 0,5 - 1,2 mg / kg corp / zi.
Metilfenidatul (Concerta), medicament stimulant:
Concerta este o formă cu eliberare prelungită de metilfenidat, un stimulent care acționează asupra dopaminei și norepinefrinei din creier (NDRI). Acționează prin creșterea nivelurilor de dopamină și norepinefrină în anumite zone ale creierului. Dozele uzuale sunt între 18 - 54 mg / zi.
Protocoalele care referențiază aceste două medicamente pot fi regăsite pe site-ul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, în documentele asociate literelor aferente celor două substanțe de pe pagina protocoalelor terapeutice CNAS (A de la Atomoxetină și M de la Metilfenidat), respectiv pe paginile care au în antet DCI: Atomoxetinum, respectiv DCI Metilfenidatum (CNAS - Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Protocoale terapeutice).
AGStSSR
Protocoalele nu par să conțină îndrumări specifice privind dozele optime, modificarea dozelor, schimbarea medicamentelor, sau monitorizarea efectelor secundare.
Lipsa unui protocol național duce la diferențe frecvente în abordările terapeutice ale ADHD-ului venite din partea medicilor și la dificultăți în stabilirea celor mai bune practici de tratament pentru pacienții cu ADHD din România.
Există, pe de altă parte, Rezumatul Caracteristicilor Produsului, atât pentru atomoxetină, cât și pentru metilfenidat (Concerta - actualizat recent - martie 2024).
Andrei Hodorog
Totuși, ar fi probabil benefică elaborarea unor ghiduri naționale evidence-based care să ofere recomandări clare pentru diagnosticul, tratamentul și monitorizarea ADHD-ului. Până atunci însă, atunci când primim recomandări contradictorii de la medici, singura opțiune care ne rămâne disponibilă este să consultăm protocoalele europene! 🇪🇺
În general, protocoalele europene recomandă o abordare multi-modală de terapie pentru tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție (ADHD) la copii, care include intervenții cognitiv-comportamentale concomitent sau anterior tratamentului medicamentos.
Începând cu vârsta de 6 ani, se poate lua în considerare medicația cu medicamente psihostimulante precum metilfenidatul, sau preparate non-stimulante precum Atomoxetina, în special atunci când simptomatologia este suficient de severă încât are un impact semnificativ asupra vieții psihosociale a copilului.
Ghidurile Institutului Național de Excelență în Sănătate și Îngrijiri (NICE)
🇬🇧 Ghidurile Institutului Național de Excelență în Sănătate și Îngrijiri (NICE) din Marea Britanie recomandă ca pentru copiii cu vârsta peste 6 ani, terapia medicamentoasă să fie avută în vedere în funcție de severitatea simptomatologiei și după o evaluare completă efectuată de specialiști.
Acestea recomandă o abordare multi-modală ce include atât intervenții cognitiv-comportamentale, cât și opțiuni farmacoterapeutice.
Substanțe precum metilfenidatul sau Atomoxetina pot fi avute în vedere dacă simptomatologia este suficient de severă încât interferează cu funcționarea cotidiană (Ghidul NICE NG87, 2018).
Grupul European de Ghiduri ADHD (EAGG - European ADHD Guidelines Grup)
🇪🇺 Similar, Grupul European de Ghiduri ADHD (EAGG - European ADHD Guidelines Grup) susține utilizarea tratamentului medicamentos în asociere cu intervenții psihoterapeutice.
Ghidul indică faptul că medicația poate fi eficientă în ameliorarea simptomelor ADHD și poate fi deosebit de relevantă atunci când alte abordări nu au condus la îmbunătățiri adecvate (European Child and Adolescent Psychiatry, 2018).
Citește și:
Andrei Hodorog
Ce prescriu ambele ghiduri?
🇬🇧🇪🇺 Atât ghidurile NICE, cât și EAGG subliniază importanța unei evaluări complexe efectuate de un medic cu experiență în ADHD. Aceasta ar trebui să includă estimarea comorbidităților, gradarea simptomatologiei și impactul ei asupra stării de bine psiho-socio-educaționale a copilului.
Alegerea tratamentului medicamentos trebuie individualizată și monitorizată atent din perspectiva eficacității și reacțiilor adverse. În general, se recomandă deseori ca primă intenție preparate psihostimulante precum metilfenidatul, datorită profilului lor bine documentat de eficacitate și siguranță (Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2018).
🇬🇧🇪🇺 Atât ghidurile NICE, cât și EAGG subliniază importanța monitorizării regulate în cazul prescrierii medicației. Ambele ghiduri recomandă evaluări periodice, de regulă începând cu prima lună după inițierea tratamentului, pentru evaluarea eficacității, stabilirea dozajului adecvat și gestionarea posibilelor reacții adverse (Ghidul NICE NG87, 2018; European Child and Adolescent Psychiatry, 2018).
🇬🇧🇪🇺 Atât NICE cât și EAGG ating și necesitatea reevaluării în diferite etape de dezvoltare. Aceste ghiduri recomandă de obicei re-evaluarea eficacității terapeutice și a necesarului de medicație în perioadele cheie de tranziție, cum ar fi trecerea în învățământul secundar sau intrarea în adolescență (Ghidul NICE NG87, 2018; European Child and Adolescent Psychiatry, 2018).
Scopul este de a ține cont de natura evolutivă a simptomatologiei ADHD și a impactul său în timp, ce poate impune ajustarea strategiei terapeutice (Sleath et al., 2013). Acest aspect este deosebit de important deoarece ADHD este adesea o afecțiune cronică ce poate persista până la vârsta adultă și dincolo de aceasta, pe tot parcursul vieții.
De aceea, managementul continuu este esențial pentru adaptarea intervenției la nevoile în schimbare ale pacientului și pentru urmărirea oricăror efecte pe termen lung ale medicației (Usami, 2016).
Pe lângă reevaluări periodice, atât NICE cât și EAGG susțin o comunicare clară și transparentă între specialiști, părinți și unitățile de învățământ. Se accentuează importanța împărtășirii obiectivelor terapeutice, strategiilor și oricăror ajustări de medicație, astfel încât toate părțile să fie implicate în îngrijirea copilului (European Child and Adolescent Psychiatry, 2018).
🇬🇧🇪🇺 Ambele ghiduri oferă recomandări specialiștilor în abordarea comorbidităților, precum tulburările anxioase sau ale dispoziției, relativ frecvente la copiii cu ADHD. În astfel de cazuri se recomandă o tactică terapeutică adaptată.
De exemplu, dacă un copil cu ADHD prezintă și anxietate semnificativă, planul terapeutic poate include un inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei (ISRS), pe lângă medicația specifică ADHD și intervențiile cognitiv-comportamentale (Ghidul NICE NG87, 2018).
🇬🇧 O altă considerație adusă în discuție de către NICE este importanța implicării și educării familiei. Sunt deseori recomandate programe de consiliere parentală complementar medicației, pentru gestionarea comportamentului și îmbunătățirea dinamicii familiale (Ghidul NICE NG87, 2018).
Acest aspect se aliniază perspectivei EAGG referitoare la o abordare multimodală ce combină tratamentul medicamentos și intervențiile psihoterapeutice, adaptate specific nevoilor fiecărui copil (European Child and Adolescent Psychiatry, 2018).
🇪🇺 De asemenea, Agenția Europeană a Medicamentului (European Medicines Agency - EMA) oferă un cadru de reglementare pentru medicația ADHD disponibilă în Uniunea Europeană, subliniind profilele de siguranță și grupele de vârstă aprobate pentru diferitele preparate.
EMA a aprobat utilizarea metilfenidatului pentru copiii cu vârsta de minimum 6 ani diagnosticați cu ADHD, evidențiind profilul său acceptabil de siguranță în condiții de supraveghere medicală (European Medicines Agency, Methylphenidate, 2009).
Citește și:
Andrei Hodorog
Concluzie
În concluzie, protocoalele europene recomandă pentru tratamentul ADHD o abordare multi-modală, structurată, ce combină medicația (incluzând opțiuni precum metilfenidatul sau Atomoxetina) cu intervențiile cognitiv-comportamentale, consilierea parentală și suportul educațional.
Se susține o așadar tactică terapeutică nuanțată și multi-modală pentru copiii cu ADHD.
Acestea pun totodată accent pe faptul că eficiența terapeutică maximă se obține printr-o abordare individualizată, stabilită în urma unei evaluări complete de către cadrele medicale și profesioniștii în sănătate mintală cu experiență în ADHD, și prin colaborare coezivă între aceștia.
Alte articole utile pe această temă:
Andrei Hodorog
Andrei Hodorog
Andrei Hodorog
Andrei Hodorog
Bibliografie (click pentru a expanda)
Banaschewski, T., Buitelaar, J., Chui, H. L., Coghill, D., Cortese, S., Simonoff, E., Wong, I. C. K., & Zuddas, A. (2017). Methylphenidate for ADHD in children and adolescents: Throwing the baby out with the bathwater. Evidence-Based Mental Health, 20(4), e1. https://doi.org/10.1136/eb-2016-102461
Blake, M.J., Blake, L.M., Schwartz, O., Raniti, M., Waloszek, J.M., Murray, G., Simmons, J.G., Landau, E., Dahl, R.E., McMakin, D.L., Dudgeon, P., Trinder, J. and Allen, N.B. (2018), Who benefits from adolescent sleep interventions? Moderators of treatment efficacy in a randomized controlled trial of a cognitive-behavioral and mindfulness-based group sleep intervention for at-risk adolescents. J Child Psychol Psychiatr, 59: 637-649. https://doi.org/10.1111/jcpp.12842
Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C., Mohr-Jensen, C., Hayes, A. J., Carucci, S., Atkinson, L. Z., Tessari, L., Banaschewski, T., Coghill, D., Hollis, C., Simonoff, E., Zuddas, A., Barbui, C., Purgato, M., Steinhausen, H. C., Shokraneh, F., Xia, J., & Cipriani, A. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727–738. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), protocoale terapeutice: https://cnas.ro/protocoale-terapeutice/ (referință pentru atomoxetină: DCI: ATOMOXETINUM, referință pentru metilfenidat: DCI: METILFENIDATUM)
European Medicines Agency. (2009). Methylphenidate-containing medicines. Retrieved from https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/methylphenidate
Gajria, K., Lu, M., Sikirica, V., Greven, P., Zhong, Y., Qin, P., & Xie, J. (2015). Adherence, persistence, and medication discontinuation in patients with attention-deficit/hyperactivity disorder – a systematic literature review. Neuropsychiatric disease and treatment, 11, 1543–1569. https://doi.org/10.2147/NDT.S65721
Graham, J., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Danckaerts, M., Dittmann, R. W., Hamilton, R., Hollis, C., Holtmann, M., Hulpke-Wette, M., Lecendreux, M., Rosenthal, E., Rothenberger, A., Santosh, P., Sergeant, J., Simonoff, E., Sonuga-Barke, E., Wong, I. C. K., Zuddas, A., & European Guidelines Group. (2011). European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 20(1), 17–37. https://doi.org/10.1007/s00787-010-0140-6
Kooij, S. J., Bejerot, S., Blackwell, A., Caci, H., Casas-Brugué, M., Carpentier, P. J., Edvinsson, D., Fayyad, J., Foeken, K., Fitzgerald, M., Gaillac, V., Ginsberg, Y., Henry, C., Krause, J., Lensing, M. B., Manor, I., Niederhofer, H., Nunes-Filipe, C., Ohlmeier, M. D., ... Asherson, P. (2010). European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry, 10, 67. https://doi.org/10.1186/1471-244X-10-67
National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management (NICE Guideline NG87). Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/ng87
Sleath, B., Sulzer, S., Carpenter, D., Slota, C., Gillette, C., Sayner, R., … & Sandler, A. (2013). Communication about adhd and its treatment during pediatric asthma visits. Community Mental Health Journal, 50(2), 185-192. https://doi.org/10.1007/s10597-013-9678-3
Young, S., & Amarasinghe, J. M. (2010). Practitioner Review: Non-pharmacological treatments for ADHD: A lifespan approach. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(2), 116–133. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2009.02191.x
Alte opțiuni de donații se regăsesc AICI.
Dacă sunteți o persoană în căutare de îndrumare pentru dvs. și/sau pentru o altă persoană aflată în grija dvs., este esențial să consultați direct un medic sau un specialist în sănătate mintală calificat pentru a primi sfaturi personalizate și adaptate specificităților situației personale.
Această abordare asigură că veți beneficia de o îndrumare profesională înțeleaptă și cu adevărat relevantă pentru nevoile dvs. unice. Puteți găsi o listă de recomandări din comunitate pe site-ul DoctorADHD.com
Dacă sunteți un profesionist, accentuăm importanța angajamentului dvs. într-un proces continuu de formare profesională și educație, precum și necesitatea obținerii de supervizare clinică adecvată.
