Gestionarea corespunzătoare a procedurilor stomatologice la copiii neurodivergenți (inclusiv cei cu suspiciune de Asperger, ADHD sau alte tulburări de neurodezvoltare) este esențială pentru menținerea sănătății orale și a calității vieții pe termen lung (American Academy of Pediatric Dentistry - AAPD, 2021).
Mulți copii care se află în spectrul autist au dificultăți în a tolera medii cu stimuli puternici și pot manifesta anxietate semnificativă în timpul tratamentelor dentare. De aceea, metodele de sedare precum inhalosedarea și analgosedarea au devenit soluții valoroase, oferind atât confort copilului, cât și condiții optime pentru echipa medicală.
În acest articol, vom analiza avantajele și dezavantajele diferitelor tehnici de sedare folosite în stomatologie, cu accent pe siguranța neurologică și pe necesitatea adaptării abordării medicale la caracteristicile specifice copiilor neurodivergenți. Vom discuta și despre importanța consultării cu un medic anestezist, precum și despre protocoalele medicale ce pot fi urmate pentru a minimaliza riscurile.
Context al problemelor de sănătate dentară la copiii autiști / ADHD
Autismul nu înseamnă în mod necesar că dinții sau alte trăsături faciale ale unui copil vor fi diferite, însă acești copii sunt susceptibili în a dezvolta probleme de sănătate orală din mai multe motive, cum ar fi obiceiurile orale neobișnuite (Davila & Jensen, 1988), medicamentele și alegerile lor alimentare.
Anumite comportamente (unele fiind involuntare) pot contribui, de asemenea, la apariția problemelor orale. Aceste comportamente includ:
- lovirea capului;
- scobirea buzelor;
- îndepărtarea mugurilor dinților;
- scrâșnirea dinților (bruxism);
- mișcări imprevizibile și/sau convulsii;
- mestecarea obiectelor dăunătoare, cum ar fi pietrele sau anumite metale (în Pica).
Unii copii autiști preferă, de asemenea, alimentele moi pe care tind să le pună în fundul gurii pentru perioade lungi de timp (Klein & Nowak, 1999).
Naidoo & Singh au realizat primul studiu din Africa de Sud care investighează sănătatea orală a copiilor cu autism. Au examinat copii care frecventau școli pentru nevoi speciale în provincia KwaZulu-Natal. Majoritatea copiilor aveau carii dentare în dinții permanenți. Procentajul copiilor cu carii era mai mare decât media națională. Dinții decăzuți înregistrați în acest studiu, atât în cazul dinților permanenți, cât și în cazul dinților primari, erau toți netratați, ceea ce sugerează că nevoile dentare ale copiilor nu sunt satisfăcute.
În 2017, autorii examinat copii cu vârste între 7 și 14 ani. I-au verificat pentru carii, dinți lipsă și plombe, inflamația gingiilor, prezența plăcii dentare, precum și uzura dinților și traumele țesuturilor moi, folosind formularul de sondaj mondial privind sănătatea orală a copiilor. De asemenea, au cerut părinților copiilor să completeze un chestionar. Ei descoperit:
- o ușoară umflare a gingiilor în 43,6% dintre copii;
- practici de igienă orală insuficiente au fost observate la 42,3% dintre copii;
- o ușoară scrâșnire a dinților la 47% dintre copiii examinați.
Răspunsurile din chestionarul părinților au indicat că majoritatea copiilor preferă carbohidrați și o combinație de carbohidrați și proteine. Mai mult de jumătate (52,9%) dintre copii își periau dinții doar o dată pe zi. Mușcarea buzelor (56,3%) a fost cel mai frecvent tip de traumă a țesuturilor moi observat.
Cifrele din studiile naționale privind sănătatea orală au indicat o prevalență a cariilor în populația generală de copii de 41,7% în 2002 (van Wyk, 2010); prevalența de 55% și 56,5% a fost raportată în 2008 (Loo et al., 2008) și, respectiv, 2011 (Subramaniam & Gupta, 2011).
De asemenea, medicamentele administrate adesea copiilor autiști pot provoca anumite efecte motorii, afectând practicile eficiente de îngrijire orală (Charles, 2025). Scrâșnitul dinților, care duce la uzura structurii dentare, a fost, de asemenea, observat frecvent la acești copii (Gail Williams et al., 2004).
Importanța gestionării corecte a problemelor dentare la copiii autiști / ADHD
Copiii autiști și / sau ADHD prezintă adesea, diferențe de procesare senzorială și pot prezenta o toleranță scăzută la manipularea intraorală. Aceste configurații senzoriale pot face dificilă chiar și o simplă curățare dentară, iar în cazul intervențiilor mai complexe (precum ar fi obturațiile, extracțiile sau tratamentele pentru infecții dentare), abilitatea de a cooperara cu medicul stomatolog poate scădea în mod semnificativ.
Evitarea sau amânarea tratamentului dentar la copiii neurodivergenți poate duce la probleme precum:
- Dezvoltarea cariilor severe și a complicațiilor acestora (abces, inflamații peri-apicale).
- Dureri dentare persistente, ce pot accentua stările de agitație și reduce abilitățile de autoreglare emoțională
- Anxietate crescută care se poate generaliza și la alte contexte medicale, nu doar la cele stomatologice (Marshall et al., 2019).
În aceste condiții, se ridică problema găsirii unor metode de a controla durerea, de a reduce anxietatea și de a preveni acumularea unor experiențe traumatice. Printre acestea s-ar putea număra sedarea de intensitate “ușoară” (inhalosedarea) sau “moderată” (analgosedarea).
Inhalosedarea
Inhalosedarea presupune administrarea unui amestec de oxigen și protoxid de azot (N₂O) prin intermediul unei măști adaptate feței copilului (AAPD, 2021). Substanța, cunoscută și sub numele de „gaz ilariant”, produce un efect anxiolitic și ușor analgezic, menținând persoana conștientă, dar relaxată (Wilson & Girdler, 2019).
Avantajul major constă în faptul că protoxidul de azot are o metabolizare rapidă, iar efectul sedativ dispare rapid după îndepărtarea măștii, scurtând astfel perioada de recuperare (Katz & Lind, 2021).
Inhalosedarea este considerată, în prezent, cea mai blândă formă de control al anxietății dentare la copii, inclusiv la cei neurodivergenți (AAPD, 2021). Protoxidul de azot are următoarele avantaje:
- Profil de siguranță ridicat: Numeroase studii evidențiază toxicitatea redusă a protoxidului de azot, chiar și în pediatrie, atunci când este administrat în concentrații și durate rezonabile (Blayney & Hardy, 2019).
- Timp scurt de recuperare: Efectele sedative dispar la câteva minute după oprirea administrării, copilul revenind rapid la starea de alertă.
- Control bun al anxietății: S-a demonstrat că utilizarea protoxidului de azot reduce semnificativ stresul și teama în cazul copiilor, menținându-le totuși capacitatea de a comunica cu personalul medical (Katz & Lind, 2021).
- Efecte secundare minime: Greața și amețeala pot apărea, însă de regulă la doze mari sau utilizări prelungite. În majoritatea situațiilor, simptomele dispar rapid fără a necesita intervenții suplimentare.
Cu toate acestea, inhalosedarea poate fi ineficientă dacă copilul refuză ferm să poarte masca sau prezintă congestie nazală accentuată, împiedicând astfel inhalarea adecvată a protoxidului.
În plus, la persoanele cu afecțiuni respiratorii precum astmul, administrarea protoxidului de azot necesită prudență șisupraveghere suplimentară.
Analgosedarea
Analgosedarea, uneori denumită și „sedare profundă”, implică administrarea intravenoasă de medicamente (precum Propofol, Midazolam, Ketamină), însă în doze mai mici decât cele necesare pentru anestezia generală .
Aceasta presupune inducerea persoanei într-o stare de somn, cu o percepție a durerii diminuată, însă adesea însoțită de menținerea funcțiilor respiratorii spontane (Blayney & Hardy, 2019). Această procedură necesită prezența unui medic anestezist și conectarea unor echipamente de monitorizare adecvate (Harun et al., 2020).
Analgosedarea poate fi o alegere optimă atunci când inhalosedarea nu oferă suficientă stabilitate emoțională ori control al durerii la copil. Printre substanțele folosite se numără:
Propofol: Acționează rapid, oferă o sedare stabilă și se elimină repede din organism.
Midazolam: Are efect sedativ și anxiolitic, însă poate provoca, în cazuri rare, reacții paradoxale (agitație, hiperexcitabilitate).
Ketamină: Oferă analgezie puternică și protejează reflexele căilor aeriene, însă poate determina, la unii pacienți, fenomene de disociere sau halucinații la trezire.
Spre deosebire de anestezia generală, analgosedarea nu necesită, de obicei, intubație, iar copilul poate respira spontan cu susținere suplimentară de oxigen (Ko & Yang, 2021). În plus, dozele folosite sunt mai mici, ceea ce scade riscul toxicității sistemice.
Totuși, este obligatorie monitorizarea atentă a semnelor vitale (frecvența cardiacă, tensiunea arterială, saturația de oxigen) și a reacțiilor clinice. Un medic anestezist specializat în pediatrie este, de regulă, persoana cea mai potrivită să supervizeze acest proces (Mason, 2020).
Anestezia generală
Anestezia generală are un rol important în stomatologia pediatrică, în special în cazul intervențiilor complexe sau atunci când alte metode de sedare nu sunt fezabile.
Anestezia generală în stomatologie implică, de obicei, intubație orotraheală sau folosirea unei măști laringiene pentru a asigura atât oxigenarea, cât și administrarea continuă de agenți anestezici. Această procedură este indicată, în special, la copiii cu intervenții dentare extinse sau care prezintă contraindicații la alte forme de sedare.
Cu toate acestea, anestezia generală poate fi asociată cu un risc mai mare de complicații neurologice și cardiace, mai ales în cazul unor proceduri lungi. De aceea, se preferă evitarea acestei abordări atunci când există posibilitatea în cadrul procedurilor simple și de scurtă durată
Se preferă evitrea acestei proceduri din mai multe motive, printre care se numără:
Grad sporit de risc
Intervențiile prelungite sub anestezie generală pot fi asociate cu potențiale efecte secundare neurologice și cardiace, mai ales la copiii cu anumite comorbidități.
Procedura implică, de obicei, necesitatea prezenței unei echipe medicale extinse și a unor echipamente de monitorizare adecvate (un bloc operator bine echipat, un medic anestezist experimentat și asistenți medicali specializați).
Interval de recuperare prelungit
După finalizarea procedurii, este necesară monitorizarea persoanei pentru un interval de timp mai îndelungat după trezire, întrucât există riscuri precum apariția stărilor de confuzie, somnolență sau greață (AAPD, 2021).
Când ar putea fi anestezia generală o opțiune benefică?
Cu toate acestea, anestezia generală ar putea fi o opțiune optimă atunci când sunt prezente:
- afecțiuni șdentare foarte extinse;
- dureri de o intensitete severă;
- anumite condiții medicale care împiedică utilizarea inhalosedării ori analgosedării.
În aceste situații, în prezența supravegherii corespunzătoare, anestezia generală ar putea deveni un aliat puternic.
Aspecte specifice copiilor autiști și/sau ADHD
Copiii autiști și/sau ADHD necesită deseori adaptări suplimentare în mediul stomatologic, generate de particularitățile neurotipurilor, precum:
Adaptări senzoriale: evitarea zgomotelor, luminilor puternice, atingerii feței.
Rutine predictibile: Mulți copii autiști gestionează mai bine situațiile atunci când știu exact ce urmează să se întâmple.
Inhalosedarea, dacă persoana o tolerează (poate accepta masca), ar putea fi de un real folos. Dacă anxietatea este totuși prea mare, analgosedarea cu doze mici de Propofol sau Midazolam, sub monitorizare atentă, ar putea ajuta la echilibrarea reactiv-emoțională pe durata procedurii.
Nu există dovezi științifice solide care să ateste că aceste metode de sedare, folosite corect și pe durate scurte, ar putea agrava dificultățile întâlnite în diferențele de neurodezvoltare.
Posibile riscuri ale procedurilor de sedare în contextul intervențiilor stomatologice la copiii autiști / ADHD
Reacții adverse la medicamente: Greața, amețeala, hipotensiunea sau reacțiile paradoxale pot apărea uneori, mai ales la Midazolam.
Complicații respiratorii: În cazul în care copilul are afecțiuni respiratorii, există un risc ușor crescut de bronhospasm sau depresie respiratorie.
Neurotoxicitate și/sau cardiotoxicitate: Acestea apar de obicei la doze mari și pe durate lungi (ex. în operații chirurgicale majore), ceea ce este foarte puțin probabil să se întâmple la procedurile dentare scurte.
Posibile beneficii ale procedurilor de sedare în contextul intervențiilor stomatologice la copiii autiști / ADHD
Controlul durerii și al anxietății: Copilul tolerează mai bine instrumentarea stomatologică, iar medicul poate lucra în siguranță (AAPD, 2021).
Evitarea traumatismelor suplimentare: O persoană care opune rezistență (voluntar sau involuntar) în timpul procedurilor stomatologice poate suferi răni accidentale, iar sedarea reduce semnificativ acest risc.
Posibilitatea de a avea o experiență pozitivă: O abordare stomatologică adaptată nevoilor copiilor neurodivergenți are potențialul de a le îmbunătăți atitudinea față de actul medical pe termen lung.
Rezolvarea promptă a problemelor desănătate stomatologica: Previne evoluția leziunilor carioase spre infecții severe, abces dentar sau chiar extracții multiple.
Sugestii practice pentru părinți în sprijinul copiilor autiști / ADHD pe durata procedurilor stomatologice
Comunicarea deschisă cu echipa medicală:
Adresați întrebări despre tipul de sedare propus, substanțele folosite și durata aproximativă a procedurii (AAPD, 2021).
Informați echipa despre toate particularitățile copilului, cum ar fi:
- sensibilitățile senzoriale;
- dificultățile de interacțiune și adaptare în mediu;
- medicația curentă;
- alergii și intoleranțe;
- orice condiții medicale prezente sau suspectate;
- istoric medical individualși familial;
- investigații medicale efectuate recent și rezultatele acestora.
Pregătire psiho-educațională:
Explicați copilului, într-un mod accesibil, ce se va întâmpla. Folosiți cărți ilustrate sau filmulețe scurte ce descriu o vizită la dentist.
Verificarea stării de sănătate:
Este de preferat să amânați sedarea dacă persoana prezintă simptome respiratorii (de exemplu, răceală, tuse persistentă) sau au existat evenimente recente contrare recomandărilor pre-procedură, precum o masă.
Monitorizare post-procedură și plan de urmărire:
După sedare, persoanele pot presentinițial somnolență și/sau dezorientare. De aceea, ar putea fi benefic să li se asigure un mediu calm, lipsit de stimuli aversivi, pentru a facilita o recuperare cât mai lină.
Întrebați stomatologul cum să îngrijiți cavitatea bucală post-operator și programați un control ulterior pentru a preîntâmpina posibilele complicații.
Concluzii
Inhalosedarea și analgosedarea reprezintă, în prezent, două alternative viabile și relativ sigure la anestezia generală în cazul copiilor neurodivergenți care necesită tratamente dentare.
Inhalosedarea cu protoxid de azot, combinată cu o monitorizare corespunzătoare, poate atenua semnificativ anxietatea și totodată spori gradul de confort și cooperare a persoanei pe durata procedurilor.
Pe de altă parte, analgosedarea (supervizată de un medic anestezist și însoțită de monitorizare adecvată), ar putea fi indicată atunci când gradul de anxietate sau de disconfort este mai mare și inhalosedarea nu este suficientă.
În ansamblu, studiile actuale sugerează că, atunci când se respectă protocoalele de dozimetrie și monitorizare, aceste metode sunt eficiente și prezintă un grad redus de risc în ceea ce privește efectele neurologice sau comportamentale negative.
Cu un plan medical bine pus la punct, persoanele se po recupera rapid și fără complicații. Sugestiile generale pentru părinți ar fi să:
- discute deschis cu medicul stomatolog și cu anestezistul;
- solicite toate informațiile legate de procedura propusă;
- ofere, la rândul lor, cât mai multe detalii despre istoricul și particularitățile copilului.
Colaborarea strânsă între echipa medicală și familie poate crea o șansă bună de a asigura atât confortul, cât și siguranța copilului, astfel încât problemele dentare să fie rezolvate prompt, fără a accentua dificultățile asociate neurodivergenței.
Alte opțiuni de donații se regăsesc AICI.
Bibliografie (click aici pentru a expanda)
American Academy of Pediatrics, & American Academy of Pediatric Dentistry. (2016). Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: Update 2016. Pediatrics, 138(1), e2016121212. https://doi.orgk/10.1542/peds.2016-1212
Cermak, S. A., Duker, L. I. S., Williams, M. E., Dawson, M. E., Lane, C. J., & Polido, J. C. (2015). Sensory Adapted Dental Environments to Enhance Oral Care for Children with Autism Spectrum Disorders: A Randomized Controlled Pilot Study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(9), 2876-288813. https://doi.org/10.1007/s10803-015-2450-5
Charles J. M. (2010). Dental care in children with developmental disabilities: attention deficit disorder, intellectual disabilities, and autism. Journal of dentistry for children (Chicago, Ill.), 77(2), 84–91. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20819403/
Coté, C. J., Wilson, S., AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, & AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY (2016). Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: Update 2016. Pediatrics, 138(1), e20161212. https://doi.org/10.1542/peds.2016-1212
Davila, J. M., & Jensen, O. E. (1988). Behavioural and pharmacological dental management of a patient with autism. Special care in dentistry: official publication of the American Association of Hospital Dentists, the Academy of Dentistry for the Handicapped, and the American Society for Geriatric Dentistry, 8(2), 58–60. https://doi.org/10.1111/j.1754-4505.1988.tb00692.x
DeMattei, R., Cuvo, A., & Maurizio, S. (2007). Oral assessment of children with an autism spectrum disorder. Journal of Dental Hygiene: JDH, 81(3), 65. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17908421/
Gail Williams, P., Sears, L. L., & Allard, A. (2004). Sleep problems in children with autism. Journal of Sleep Research, 13(3), 265–268. https://doi.org/10.1111/j.1365-2869.2004.00405.x
Klein, U., & Nowak, A. J. (1999). Characteristics of patients with autistic disorder (AD) presenting for dental treatment: a survey and chart review. Special care in dentistry: official publication of the American Association of Hospital Dentists, the Academy of Dentistry for the Handicapped, and the American Society for Geriatric Dentistry, 19(5), 200–207. https://doi.org/10.1111/j.1754-4505.1999.tb01386.x
Loo, C. Y., Graham, R. M., & Hughes, C. V. (2008). The Caries Experience and Behavior of Dental Patients With Autism Spectrum Disorder. The Journal of the American Dental Association, 139(11), 1518–1524. https://doi.org/10.14219/jada.archive.2008.0078
Loo, C. Y., Graham, R. M., & Hughes, C. V. (2009). Behaviour guidance in dental treatment of patients with autism spectrum disorder. International Journal of Paediatric Dentistry, 19(6), 390-39813. https://doi.orgk/10.1111/j.1365-263X.2009.01011.x
Marshall, J., Sheller, B., Mancl, L., & Williams, B. J. (2008). Parental attitudes regarding behaviour guidance of dental patients with autism. Pediatric Dentistry, 30(5), 400-40713. https://www.ingentaconnect.com/content/aapd/pd/2008/00000030/00000005/art00005
Naidoo, M., Singh, S. The Oral health status of children with autism Spectrum disorder in KwaZulu-Nata, South Africa. BMC Oral Health 18, 165 (2018). https://doi.org/10.1186/s12903-018-0632-1
Stein, L. I., Polido, J. C., & Cermak, S. A. (2012). Oral care and sensory concerns in autism. American Journal of Occupational Therapy, 66(5), 73-7613. https://doi.org/10.5014/ajot.2012.004085
Stein, L. I., Polido, J. C., Mailloux, Z., Coleman, G. G., & Cermak, S. A. (2011). Oral care and sensory sensitivities in children with autism spectrum disorders. Special Care in Dentistry, 31(3), 102-11013. https://doi.org/10.1111/j.1754-4505.2011.00187.x
Subramaniam, P., & Gupta, M. (2011). Oral health status of autistic children in India. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 36(1), 43–47. https://doi.org/10.17796/jcpd.36.1.l6287842uj536x13
van Wyk, C., & van Wyk, P. J. (2010). Trends in dental caries prevalence, severity and unmet treatment need levels in South Africa between 1983 and 2002. SADJ : journal of the South African Dental Association = tydskrif van die Suid-Afrikaanse Tandheelkundige Vereniging, 65(7), 310–314. https://hdl.handle.net/10520/EJC148356
